刘伟 文爱杰 于德鹏

全口义齿患者随着时间的推移，患者的牙槽嵴会逐渐吸收变得扁平，义齿会出现固位差、黏膜压痛和咀嚼效能低等情况[1]；而且部分无牙颌患者由于严重的下颌牙槽骨吸收、附着组织丧失和神经肌肉变性等原因，下颌义齿的支持和固位能力、咀嚼效能和美学效果均不能满足患者的要求。随着口腔种植技术的开展，可以给这类患者更多的选择，其中一些方法是植体支持的，由locator等附着体固位的覆盖义齿[2]。

这些附着体刚性部分不能缓冲来减少可能的咬合创伤，可以通过控制植体所支持的义齿咬合型，采用一种对义齿和植体骨界面都施加最小影响的咬合模式来提高种植修复的成功率[3]。本文对2 颗软组织水平植体支持的locator固位的下颌覆盖义齿在后期修复中分别采用舌侧集中和传统解剖式双侧平衡咬合模式进行临床观察，对植体周围软组织深度及边缘骨高度进行测量，评估由locator固位的下颌改良型的覆盖义齿对2 颗植体周围软硬组织的影响。

1 资料与方法

1.1研究对象

在天津市滨海新区塘沽口腔医院2015 年2 月～2017 年1 月的临床门诊中筛选20 例无牙颌的男性患者，年龄区间61～72 岁，要求没有干燥综合征、颞颌关节疾患等局部病变或其他影响种植手术的全身疾病，精神心理状况健康；患者上下颌牙槽嵴覆覆盖呈安氏一类颌位关系；参考Cawood等[4]牙槽嵴分类法 ,选择III～IV级中重度牙槽嵴吸收患者；所有患者均能正常填写问卷调查配合完成研究并知情同意。患者分组：将患者随机分为2 组(n=10)：制作上颌全口义齿和植体支持的下颌覆盖义齿，实验组使用舌侧集中方法排牙，对照组为传统解剖式双侧平衡排牙。

1.2 临床操作

常规医患沟通，口内检查，颌间距离测定，拍CBCT片制订方案。在种植导板下为每位患者在两侧下颌颏孔间区域以35 N·cm[5]扭力平行植入2 颗软组织水平植体(Straumann，瑞士；长12 mm，直径3.3 mm)，种植手术4 个月后，对植体拍摄根尖片及采用Osstell共振频率分析仪[6]检查，确认骨结合优良(ISQ值>65)，放置locator基台(高于黏膜水平约1.5～2 mm)，然后进行上颌全口义齿和下颌覆盖义齿(均采用摩擦力为4.45 N的粉色locator基台固位软垫)修复。

1.2.1 实验组 上颌义齿采用解剖式人工牙，颊尖小舌尖大；下颌义齿采用非解剖式Vita3D人工牙(Vitalife，Vita公司，德国)，颊尖小，中央窝宽阔，正中咬合时上颌后牙舌尖与下颌后牙中央窝接触，同时上颌后牙颊尖在功能和非功能运动时均和下颌后牙没有接触，尽可能将下颌义齿中央窝排列在牙槽嵴顶，使咬合力垂直作用于牙槽嵴。

1.2.2 对照组 上下颌义齿均采用解剖式人工牙，排牙时后牙有广泛接触的尖窝交错，同时形成补偿曲线。义齿初戴时均经过系统的咬合调整：先调整正中咬合使其完全符合舌侧集中或解剖式双侧平衡排牙特点，形成稳定均匀的接触；再进行侧方咬合调整，在遵循2 种排牙型的基础上形成双侧平衡咬合模式。

1.3 评估方法

1.3.1 临床评估 定期(0、6、12、18 个月)采用牙周探针探诊植体颊舌侧及近远中附着量，评估种植体附着丧失。

1.3.2 放射学检测 用同一台机器定期(0、6、12、18 个月)采用平行投射对植体进行根尖片拍摄，测量植体近远中边缘骨高度(取平均值)，通过数据统计算出骨吸收量，观察植体周牙槽骨的变化。

1.4 统计学分析

数据分析采用单因素方差分析和t检验作为随访期的函数，使用SPSS 24.0统计软件进行统计分析。

2 结 果

在整个随访过程中，所有患者对义齿稳定性及固位性均满意，所有植体均未出现任何方向的动度，所有基台在叩诊时都发出强烈的清脆声，显示植体具有很好的稳定性。

从表 1中可以发现，观察期(6、12、18 个月)内各组植体周围的平均探诊深度测量值均有所增加，但对照组的平均探诊深度更大，但是在所有时间间隔内，实验组和对照组之间没有显著性差异(P>0.05)。由表 1观察的结果可以发现，2 组根尖片表现出显著性差异，对照组表现出更多的植体边缘骨丧失，0～6 个月和6～12 个月分别有0.42 mm和0.62 mm的骨量吸收；实验组表现出相对少的骨丧失，0～6 个月和6～12 个月分别有0.21 mm和0.31 mm的骨吸收(P<0.05)。在12～18 个月观察期中，实验组和对照组的骨吸收没有统计学意义(P>0.05)。

表 1 2 组植体探诊深度和边缘骨丧失量分析

3 讨 论

下颌骨前部的两侧颏孔之间通常完全由厚实的皮质骨和致密的骨小梁构成，具有种植体植入的最佳骨量和骨密度。覆盖义齿通过locator附着体固定在两颗植体上，大大加强了义齿的稳定性，提高了咀嚼效能。附着体可以根据需要选择不同固位力的弹性阴极卡扣，这种卡扣可以在一定程度上缓冲咀嚼力对植体的冲击，维护植体的长期稳定性。刘政等[7]研究后认为设计单纯的下颌牙槽骨颏孔前区域种植修复时,应考虑采用缓冲设计,增强植体对侧向咬合力的抵抗能力，提高覆盖义齿的远期成功率。

Straumann软组织水平植体有一个嵌入式光滑颈部，该形态免除了牙龈成型配件的使用及软组织塑形，其外科手术和修复转移操作都很简单，缩短临床操作过程、减少复诊次数、节省治疗时间、缓解患者焦虑，适合老年患者[8-9]；郭海啸[10]认为与骨水平植体比较,软组织水平植体容易清洁，维护简便，更适用于牙周病患者的临床治疗,且种植体周围炎发生率低。

Locator附着体有不同固位力的阴极性软卡扣选择，在众多附着体当中表现优异。庄润涛等[11]研究发现，经过5年的观察，下颌植体支持的覆盖义齿采用locator附着体在软组织探诊深度和边缘骨吸收方面表现均优于球帽式附着体。张君侠等[12]研究发现locator和球帽附着体固位的种植覆盖义齿临床满意度均高于常规总义齿,但locator覆盖义齿并发症更少。本文观察表明采用两颗植体支持的locator附着体覆盖义齿，结构简单，对家庭护理要求低，能维持牙龈健康，临床效果满意。

由于植体和骨结合的特殊情况，找到一种对植体周软硬组织界面和覆盖义齿都施加最稳定咬合力的型是很重要的。在种植体支持的覆盖义齿上采用舌侧集中排列后牙，可以使下颌运动的咀嚼力垂直作用于附着体，减小咬合的侧向分力对植体长期稳定性的影响。如文献[13]介绍，传统排牙方式人工牙颊尖是从植体上悬挑出来的，所以颊尖上的咬合接触对植体是一种偏移负荷，对植体会产生侧向分力，影响植体的长期稳定性。因此，在舌侧集中咬合方案中，认为理想的初级咬合接触应位于植体直径范围内的下颌义齿人工牙的中央窝处，次级咬合接触应保持在距植体外围1 mm以内，以减少咬合力力矩负荷。

在观测过程中，轻探诊(<0.25 N)结果显示，探诊深度小于2 mm，植体周围龈沟的平均探诊深度对比没有统计学上意义，但是实验组表现出更小的探诊深度。Papapanou等[14]推荐平行投照根尖片可为植体边缘骨高度进行影像学检查，是植体健康状况的一个重要指标。在本研究中，所有植体根尖片均观察到轻微的周围骨丧失，对照组和实验组1年内植体周围骨平均丧失量差异大，有统计学上的意义；而后半年观察两组的骨丧失量无显著性差异。表明舌侧集中排牙方案可以将咬合力垂直作用于下颌义齿中央窝，提供了广泛的咬合自由度，消除了对义齿及植体稳定不利的侧向力，减少了植体周牙槽骨的吸收。

彭艳等[15]研究发现侧向加载时,舌侧集中种植覆盖义齿工作侧与平衡侧的应力差小于解剖种植覆盖义齿;侧向及前伸加载时,舌侧集中种植覆盖义齿工作侧和平衡侧支持组织承受应力均小于解剖种植覆盖义齿，表明使用2 个种植体支持的覆盖义齿时,采用舌侧集中型后牙排牙方案时对种植体周围骨质有一定保护作用,且在侧向运动时更稳定,可作为种植全口覆盖义齿的首选。

根据一般种植修复成功的标准，两颗植体支持的覆盖义齿后牙采用舌侧集中型方案被认为可以减小覆盖义齿对植体的侧向分力，降低植体周围牙槽骨的吸收，维持修复体的稳定性，由于仅仅根据使用1年半后平均边缘骨量丧失情况和种植体周围软组织探诊深度来研究，故本文具有一定的局限性，其远期效果需要进一步观察。

4 典型病例

患者，男性，65 岁，全口牙列缺失，下颌牙槽嵴III度吸收，曾多次全口义齿修复，下颌义齿固位差咀嚼效果均不佳，建议下颌两侧尖牙区植体支持locator固位覆盖义齿修复。在导板指导下行33,43位置两颗Straumann软组织水平种植体平行植入，术后4 个月测定ISQ>70,骨整合良好，硅橡胶取种植模型，并制作个性化全口托盘制取无牙颌压力印模。挑选合适穿龈高度的locator基台(图 1)，按全口义齿舌侧集中原则排牙(图 2)，约诊患者试排牙。垂直距离、咬合关系、面型及发音测试良好后，技工室最终加工完成，在口内试戴，初步调。义齿戴用1 周后，固定locator软垫(粉色)于下颌覆盖义齿组织面，定期拍摄X线片观察植体边缘骨的变化(图 3)。

图 1 Locate基台置入

图 2 排牙