李 杰 庄 燕 贾继娥

阿片类药物是手术中常用的镇痛药物，但其应用于肥胖儿童麻醉的药代动力学研究甚少［1］。羟考酮是一种强阿片类镇痛药物，其并发症较芬太尼类药物少，在临床上被广泛使用［2］。目前鲜见羟考酮用于肥胖儿童麻醉的药代动力学研究［3］，缺乏基于药代动力学计算用药剂量的理论基础，因此肥胖儿童采用羟考酮麻醉的用药剂量是基于体重还是其他指标尚无定论。本研究比较了羟考酮用于肥胖与正常体重患儿扁桃体切除术术后镇痛的效果，为临床合理使用药物提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择于2017年6月—2018年8月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院行择期扁桃体切除术的患儿，年龄范围3～12岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：有呼吸道感染、呼吸道慢性病史、麻醉药物过敏史等。根据患儿的年龄和性别，通过简化儿童肥胖定义表［4］查儿童正常BMI，将BMI＞正常值的患儿纳入肥胖组（46例），反之，纳入正常体重组（96例）。本研究经医院伦理委员会审核批准［伦审字第（2013011）号］，并取得所有患儿监护人同意且签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患儿均在术前开放外周静脉，术前镇静予静脉推注咪达唑仑0.03 mg／kg。入手术室后常规监测心电图、无创血压和经皮动脉血氧饱和度（SpO2）。全身麻醉诱导方案为静脉推注丙泊酚4 mg／kg、瑞芬太尼1.5μg／kg、顺式阿曲库胺0.1 mg／kg；于普通喉镜直视下置入合适型号的加强型气管导管行机械通气。术中麻醉维持方案为吸入七氟烷1.0～1.3最低肺泡有效浓度（MAC）联合静脉泵注射瑞芬太尼0.1～0.3μg／（kg·min），根据心率调整瑞芬太尼泵注速度，使心率波动范围不超过10%。手术结束后予静脉推注羟考酮0.1 mg／kg预防术后疼痛，多拉司琼0.3 mg／kg止吐。所有患儿均在术后转至麻醉后监测治疗室（PACU）等待苏醒。当患儿出现体动或睁眼，在规律自主呼吸的情况下呼气末二氧化碳分压＜40 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），且无吸氧情况下SpO2＞95%时，拔除气管导管（简称拔管）；若患儿呼吸参数值不达标，予丙泊酚1 mg／kg镇静，等待参数值达标后再实施拔管。若患儿拔管后疼痛VAS评分＞3分，予静脉注射羟考酮0.02 mg／kg；当患儿能进行正常交流且无疼痛等不良反应时返回病房。若患儿术后疼痛VAS评分＞3分，予静脉推注酮洛酸氨丁三醇0.5 mg／kg。

1.3 观察指标 记录患儿自主呼吸恢复时间（入PACU至患儿出现规律自主呼吸）、拔管时间（入PACU至拔管）、苏醒时间（入PACU至拔管后患儿主动睁眼或能够听从指令）、返回病房时间（入PACU至出PACU），以及是否发生拔管时呛咳和其他不良事件（发生PACU内躁动、疼痛VAS评分＞3分、拔管后SpO2＜90%）；记录在PACU内，出室后0～＜4 h、4～＜12 h、12～＜24 h的术后疼痛和恶心、呕吐发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患儿年龄、性别构成和手术时间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），肥胖组患儿体重显著高于正常体重组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较

2.2 复苏情况比较 两组患儿自主呼吸恢复时间、拔管时间和返回病房时间的差异均无统计学意义（P值均＞0.05）；肥胖组患儿的苏醒时间显著短于正常体重组（P＜0.05）。两组患儿拔管即刻发生呛咳、小儿麻醉苏醒期躁动（PAED）评分＞9分和其他不良事件的发生率差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。见表2。

2.3 术后疼痛和恶心、呕吐发生情况比较 在PACU内，两组患儿术后疼痛VAS评分≥1分的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；但在出室后0～＜4 h、4～＜12 h、12～＜24 h 3个时间段肥胖组患儿疼痛VAS评分≥1分的发生率显著高于正常体重组（P值均＜0.05）；两组患儿在术后各时间段疼痛VAS评分＞3分（为需要处理的疼痛）的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患儿在各时间段恶心、呕吐的发生率差异无统计学意义（P值均＞0.05）。见表3。

表2 两组患儿复苏情况的比较

表3 两组患儿在术后各时间段疼痛VAS评分和恶心、呕吐发生情况的比较［n（%）］

3 讨 论

羟考酮是一种双阿片受体激动剂，水溶性高，脂溶性低，于1916年从生物碱蒂巴因中提取，1917年被引入临床使用，多数羟考酮的药代动力学数据来源于20世纪90年代的研究［5］。儿童的术后疼痛管理较为复杂，尤其是阿片类药物剂量控制的难度较高［6］。目前，羟考酮已经被尝试性地应用于小儿镇痛，其镇痛效果良好，无明显不良反应［7］。有研究［3］结果显示，羟考酮应用于＞3岁的儿童和青少年麻醉时，其药代动力学与成人类似。因此，羟考酮用于儿童术后疼痛管理具有一定的优势。

目前尚无指南明确指导肥胖患儿麻醉镇痛需要的阿片类药物剂量［1，8］。有研究［9-10］结果显示，肥胖患儿按照正常体重或校正体重计算芬太尼的用量，其麻醉效果无明显区别。肥胖儿童的脂肪百分比较高，故其亲脂性药物的分布容积有可能高于正常体重儿童，而亲水性药物的分布容积则可能低于正常体重儿童［1］。因此，如按照实际体重给药，肥胖患儿羟考酮的血药浓度可能较正常体重患儿更高。

扁桃体肥大是儿童的常见病，常导致患儿发生睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）。肥胖的扁桃体肥大患儿咽腔更狭窄，因而发生OSAS的比例更高。有研究［11］结果显示，肥胖儿童和青少年的OSAS患病率为19%～61%。OSAS患儿长期处于缺氧状态，其阿片受体敏感性上调［12］。有报道提示，OSAS是发生术后疼痛的一个独立危险因素［13-14］。也有研究［15］结果表明，肥胖是患儿发生术后疼痛的另一个独立危险因素，BMI高的患儿在扁桃体切除术后早期中度至重度疼痛的发生率显著高于正常体重患儿。

本研究发现，按照实际体重计算用药量并给予羟考酮后，肥胖组患儿的苏醒时间较正常体重组更短，这可能是因为肥胖患儿的羟考酮血药浓度更高。出PACU后的24 h内，肥胖组患儿疼痛发生率明显高于正常体重组，可能是因为羟考酮代谢后其镇痛作用逐渐消失，而肥胖患儿对疼痛的敏感性更强，因此更易出现疼痛。但本研究中需要临床进一步处理疼痛的患儿例数并不多，这可能与扁桃体切除术的疼痛刺激不强，以及总病例数相对不多有关。本研究结果显示，两组患儿恶心、呕吐发生率在各个时间段的差异均无统计学意义，这可能与羟考酮导致恶心、呕吐发生率较低有关。

本研究存在的局限性：①由于患儿的身高和体重是麻醉科医师必须了解的信息，因此无法实现盲法；②患儿术前采用咪达唑仑镇静，没有充分的依据证明按实际体重给予咪达唑仑对于肥胖组和正常体重组患儿苏醒期的影响是否相同；③进一步扩大样本量或按照BMI进一步细化是否会得到不同的结果，需要在今后的临床研究中进一步明确。

综上所述，肥胖患儿接受扁桃体切除术时使用常规麻醉方案（包括按体重给予羟考酮）的安全性好，但发生术后疼痛的病例数较正常体重患儿更多。