程梦真 李 丽 侯东妮 杨延杰 陈淑靖 王桂芳 倪 俊 杜春玲 陈 萱 陈翠翠 陈 琪 杨 冬 张 静 金美玲 周 建 魏新萍 蒋晓春 宋元林

COPD是全世界共同面对的重大卫生挑战。全球疾病负担（GBD）研究估计，2015年全球有1.75亿成人患有COPD［1-3］，有320万人死于COPD，造成全球2.6%的伤残调整生命年（DALYs）。2012—2013年中国肺部健康（China pulmonary health，CPH）大型横断面研究［4］结果显示，我国20岁及以上人群中有9 900万人患有COPD，总患病率为8.6%，远远高于GBD研究的估计。吸烟、空气污染、生物燃料使用已经成为威胁我国公共健康的重要因素［4-6］。

以往研究［6］显示，上海市是我国COPD患病率较低的地区，COPD病死率也低于全国平均水平［7］，但尚缺少对上海市人群COPD患病情况的大样本现况调查，尤其缺乏对年轻人群的研究。同时，全面评估人群COPD的流行病学特征和危险因素对于合理制订公共卫生政策、规划卫生资源至关重要。本研究旨在评估上海市20岁及以上人群COPD的患病率及其相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究设计 本研究为2012—2013年CPH横断面研究［4］上海市数据的再分析。利用多阶段分层随机抽样（分层-整群）招募上海市20岁及以上常住人群，进行调查。随机选择上海市的4个区，从每个区中随机选取2个城市社区或乡村社区，从中随机选取20岁及以上的志愿者作为受试者，1个家庭仅选取1名志愿者。根据2010年上海市人口普查数据［8］，按性别和年龄分布对最终的样本人群进行分组。排除标准：过去3个月内因行胸腹部手术或眼科手术、视网膜脱离或心肌梗死而无法进行肺功能检查；过去1个月内因心脏疾病住院治疗；心率＞120次／min；正在接受抗结核药物治疗；孕妇或哺乳期妇女。

本研究经首都医科大学伦理审查委员会审核批准（审批号：11-科42），所有受试者均签署书面知情同意书。

1.2 调查过程 调查员使用标准化问卷对受试者进行调查。变量定义来源于CPH横断面调查时的问卷标准：现吸烟定义为累计吸烟100支且未戒烟；被动吸烟定义为不吸烟者的烟草烟雾暴露；生物燃料使用定义为过去6个月或更长时间内用木质燃料或动物粪便燃料；儿童时期肺炎或支气管炎病史定义为14岁前因该病住院1次及以上；将儿童时期（14岁前）慢性咳嗽病史划分为频繁（累计3个月／年）、有时（累计1～3个月／年）和罕见（累计＜1个月／年）；职业暴露定义为工作时接触粉尘、过敏原或有害气体＞3个月。对于报告有哮喘病史的COPD患者，根据西班牙指南［9］判断其为支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（asthma-COPD overlap，ACO）或单一疾病，进而明确诊断。经过培训和认证的技术人员使用MasterScreen Pneumo电脑化肺功能仪（美国CareFusion公司）对受试者进行肺功能检查，根据美国胸科学会／欧洲呼吸学会（ATS／ERS）指南［10］进行操作。所有操作均要求受试者处于坐姿，佩戴鼻夹并使用一次性吹嘴，重复测定以保证准确性。所有测定数据及其他调查信息均被输入数据库并转换为Excel文件以供分析。

1.3 COPD诊断标准 根据2017年的慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD），本研究将COPD定义为使用支气管扩张剂后FEV1／FVC比值＜70%［11］。预计值计算采用第三次美国健康和营养普查（NHANESⅢ）公式，根据GOLD指南采用FEV1实测值与预计值的比值对气道阻塞程度进行分级（Ⅰ级，≥80%；Ⅱ级，＜80%且≥50%；Ⅲ级，＜50%且≥30%；Ⅳ级，＜30%）［12］。按GOLD分级将COPD分为轻度（GOLDⅠ级）、中度（GOLDⅡ级）、重度（GOLDⅢ～Ⅳ级）。有症状性COPD定义为有喘息、频繁咳痰、频繁咳嗽中任一症状的COPD［13］。

1.4 数据分析 将受试者分为6个年龄段（20～29岁，30～39岁，40～49岁，50～59年，60～69岁，≥70岁），分别计算男、女性的患病率。所有COPD患病率的分层分析均基于人口统计学、社会学和经济学特征，并根据2010年人口普查数据［8］进行年龄标化处理，以代表上海市20岁及以上人群的总体情况。以2013年上海市常住人口数据［14］为基础估计COPD患者的绝对人数。所有数据根据研究方案按年龄段、性别（男性／女性）、城市化（城市／农村）、吸烟史等进行分析。

1.5 统计学处理 应用SAS 9.4统计学软件。二分类变量采用四格表卡方检验计算统计学差异，有序变量分析采用Wilcoxon秩和检验或Spearman秩相关检验，相关趋势分析采用Cochran-Armitage检验。COPD相关的危险因素分析采用logistic多重回归分析。

2 结 果

2.1 总体情况 2012年1月-2013年12月共选取志愿者5 281名（男2 214名、女3 067名）参与调查。排除无效数据后，最终5 275例受试者（男2 212例、女3 063例）纳入数据分析。未患COPD的受试者为4 684例，患有COPD的受试者中GOLDⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ～Ⅳ级分别为358、188、45例。农村受试者中男1 754例，女2 275例。整体人群的一般社会学特征见表1。

2.2 COPD诊断情况 利用肺功能检查诊断的COPD年龄标化总体患病率为6.8%（95%CI：6.1%～7.4%）。2013年上海市常住人口约2 415.15万人，20岁及以上人群占比约86.51%，估计2013年20岁及以上的COPD患者约142.1万人。随着COPD严重程度的增加，患者绝对数量逐渐减少。在所有患者中，轻、中、重度COPD占比分别为60.6%（358／591）、31.8%（188／591）、7.6%（45／591）。

2.2.1 COPD患者的临床症状 COPD患者的主要症状依次为喘息、频繁咳痰、频繁咳嗽、日常活动时呼吸困难，占比分别为16.3%（95%CI：13.3%～19.3%）、16.2%（95%CI：13.3%～19.2%）、14.7%（95%CI：11.8%～17.6%）、10.2%（95%CI：7.7%～12.7%）。随着COPD严重程度的增加，症状出现率升高（P＜0.001）。轻、中、重度COPD患者中，分别有19.4%（95%CI：15.2%～23.5%）、32.6%（95%CI：25.8%～39.4%）、73.3%（95%CI：60.4%～86.3%）伴有上述至少一种症状。有症状性COPD的总体年龄标化患病率为1.7%（95%CI：1.3%～2.0%）。

2.2.2 不同性别的COPD患病率 男性COPD年龄标化患病率［9.4%（95%CI：8.1%～10.6%）］显著高于女性［4.7%（95%CI：4.0%～5.5%），P＜0.001］。见表2。性别所致患病率的差异在整体人群和不吸烟人群的各个年龄组中都较明显，尤其是在年长者中。60岁及以上男性患病率（29.4%，95%CI：26.4%～32.5%）显著高于女性（14.4%，95%CI：12.2%～16.5%，P＜0.001）。此外，不论吸烟与否，女性患者COPD严重程度显著均低于男性患者（P值均＜0.001）。

2.2.3 不同年龄的COPD患病率 随着年龄的增长，整体人群（P＜0.001）和不吸烟人群（P＜0.001）的COPD患病率均明显升高。见表2。40岁及以上人群的年龄标化患病率（11.5%，95%CI：10.6%～12.4%）显著高于20～39岁人群（1.3%，95%CI：0.4%～2.1%，P＜0.001）。60岁及以上人群COPD患病率达21.2%（95%CI：19.4%～23.1%）。整体人群（P＜0.001）和不吸烟人群（P＜0.001）的有症状性COPD患病率均随年龄增长明显升高。见表3。

表1 整体人群人口社会学特征

表2 基于人口社会学因素的上海市20岁及以上人群COPD年龄标化患病率［%（95%CI）］

2.2.4 不同教育程度和生活环境人群的COPD患病率 受教育程度较高的男性（初、高中，大学及以上）与受教育程度较低的男性（小学或以下）相比，COPD患病率较低（整体人群P＝0.043；不吸烟人群P＝0.020）。初、高中文化水平与大学及以上文化水平男性的COPD患病率差异无统计学意义（P＞0.05）。不同教育程度女性的COPD患病率的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。城市化、生物燃料使用、烹饪方式、职业暴露（粉尘、过敏原、有害气体）与COPD患病率均无明显相关性（P值均＞0.05）。

表3 上海市20岁及以上各年龄段人群有症状性COPD年龄标化患病率［%（95%CI）］

2.2.5 不同吸烟暴露情况人群的COPD患病率现吸烟人群COPD年龄标化患病率（10.1%，95%CI：8.4%～11.9%）显著高于不吸烟人群（5.5%，95%CI：4.8%～6.2%，P＜0.001），曾吸烟人群年龄标化患病率（9.3%，95%CI：5.9%～12.7%）也显著高于不吸烟人群（P＝0.008），而现吸烟人群与曾吸烟人群间的差异无统计学意义（P＞0.05）。经Cochran-Armitage相关趋势检验发现，吸烟量（包年）与COPD患病率之间存在正相关关系（P＜0.001），吸烟量≥40包年人群的COPD年龄标化患病率为11.6%（95%CI：8.0%～15.2%）。随着吸烟量的增加，COPD的严重程度也逐步上升（r＝0.15，P＜0.001）。42.6%（252／591）的COPD患者有吸烟史，57.8%（26／45）的重度COPD患者有吸烟史，其中吸烟量≥20包年者占73.1%（19／26）。男、女性的吸烟习惯有显著差异，69.0%（251／364）的男性患者有吸烟史，而仅0.4%（1／227）的女性患者有吸烟史；男性的吸烟量中位数（26.00包年）而女性为（5.25包年），男性吸烟率和吸烟量均显著高于女性（P值均＜0.001）。男性人群中现吸烟者比例为48.7%（1 077／2 212），女性人群中该比例仅为0.6%（19／3 063，P＜0.001）。现吸烟男性年龄标化患病率（10.3%）与女性（9.1%）差异无统计学意义（P＞0.05）。不吸烟人群的被动吸烟（家庭中吸烟者人数）与COPD患病率无明显相关性（P＞0.05）。

男性受教育程度越高，吸烟率越低（P＝0.011），吸烟量越少（P＜0.001）。小学及以下文化水平的男性吸烟者中24.3%（167／687，95%CI：21.1%～27.5%）吸烟量≥40包年，而大学及以上文化水平的男性吸烟者中仅1.9%（4／212，95%CI：0.1%～3.7%）吸烟量≥40包年，提示COPD男性患者的吸烟习惯与受教育程度有关。COPD患者中30.1%（178／591）为现吸烟者，其中仅8.2%（13／158）表示计划在1年内戒烟，79.7%（126／158）不确定或不想戒烟，15.2%（26／171）在患病卧床期间仍吸烟。

2.2.6 有哮喘病史、儿童时期肺部疾病人群的COPD患病率 有哮喘病史的人群COPD年龄标化患病率（23.4%，95%CI：13.4%～33.4%）高于无病史人群（6.4%，95%CI：5.5%～7.2%，P＜0.001）；有儿童时期肺炎或支气管炎病史的人群COPD年龄标化患病率（12.0%，95%CI：7.5%～16.5%）高于无病史人群（6.6%，95%CI：5.8%～7.5%，P＝0.004）；在女性中，有儿童时期频繁咳嗽病史的人群COPD年龄标化患病率更高（13.6%，95%CI：4.7%～22.4%，P＝0.011），提示呼吸系统疾病史与COPD患病率有较明显的相关性。父母呼吸系统疾病史与COPD患病率无明显相关性（P＞0.05）。

2.3 患病知晓率 仅27.3%（1 400／5 129）的受试者知晓肺功能检查，其中只有30.3%（422／1 394）曾行肺功能检查，不同性别间的差异无统计学意义（P＞0.05）。城市人群中（39.4%，422／1 394）知晓肺功能检查的比例显著高于农村人群（23.9%，955／3 999，P＜0.001），但在知晓肺功能检查的人群中，城市人群（27.3%，121／443）与农村人群（31.7%，301／951）行肺功能检查比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。仅9.3%（55／591）的COPD患者曾行肺功能检查，仅4.0%（24／591）的患者曾被临床诊断为COPD。以上结果提示，肺功能检查普及率不高、城乡差异较大，且COPD患者诊断率和患者对自身疾病的知晓率均较低。

2.4 危险因素分析 以不吸烟者为参照，校正年龄、性别后曾吸烟者的OR为1.72（95%CI：1.21～2.43），现吸烟者的OR为1.54（95%CI：1.18～2.02）。在整体人群中，由年龄、性别校正的logistic回归分析中，男性、高龄、高吸烟量、哮喘病史、儿童时期肺炎或支气管炎病史、儿童时期慢性咳嗽病史与COPD患病风险的升高相关（P值均＜0.05）。经多因素校正后发现，性别、年龄、哮喘病史、儿童时期肺炎或支气管炎病史与COPD患病风险仍呈显著正相关；而高教育程度（初高中及以上）与患病风险降低相关（P＝0.027）。在不吸烟人群中，教育程度和COPD患病风险无明显相关性，其余危险因素与COPD的相关性同整体人群。见表4。在不同性别的多因素校正logistic回归分析中，高龄和哮喘病史均与COPD患病风险增高相关。年龄每增加10岁，男性OR为1.97（95%CI：1.61～2.42），女性OR为2.09（95%CI：1.61～2.71）。存在哮喘病史时，男性OR为4.10（95%CI：1.45～11.63），女性OR为10.92（95%CI：4.12～28.97）。高教育程度与男性COPD患病风险降低相关（OR＝0.60，95%CI：0.41～28.97），而儿童时期肺炎或支气管炎病史与女性COPD患病风险增高相关（OR为3.46，95%CI：1.45～8.28）。

表4 上海市20岁及以上人群COPD相关危险因素logistic回归分析

3 讨 论

近年来，世界范围内COPD的患病率不断增加。2015年GBD估计，全球有1.75亿COPD成年患者，病例数比1990年增加44.2%［1-2］。预计到2020年COPD将成为全球病死率第三、疾病负担第五的世界性疾病［15］。在人口老龄化的背景下COPD将成为导致寿命损失和伤残更为突出的因素。虽然COPD越来越受到医学界的重视，但其带来的全球负担仍在加重。

2002—2004 年我国7个省市大型横断面调查［6］显示，40岁及以上人群COPD患病率为8.2%，粗略估计上海市为全国患病率（城市3.9%，农村6.9%）最低的地区。10年后相同年龄段人群的COPD患病率为13.7%，增幅约为67%［4］。本研究中，上海市20岁及以上人群COPD的年龄标化患病率为6.8%，估计总患病人数为142.1万人，总体患病率和各年龄段人群患病率均略低于2012—2013年CPH报告的同年全国平均水平。

COPD的发病率随年龄增加而升高。我国40岁及以上人群COPD患病率（13.7%）与20～39岁人群（2.1%）的差异有统计学意义［4］。但是肺功能（尤其是FEV1）随年龄的增长逐渐下降，使用固定的FEV1／FVC比值（70%）诊断COPD，可能导致对年轻人群COPD的诊断不足［15-16］和对老年人群的过度诊断［17-18］。我国男性COPD患病率（11.9%）显著高于女性（5.4%），且男性患者中重度COPD更为常见［4］，本研究显示男性患病风险是女性的2.37倍。本研究发现，在有症状性COPD中，60岁是男女性患病率的主要分界点，60岁以上男女性患病率的差异逐渐增大。患病率的性别差异可能与男女性不同的吸烟习惯和职业接触有关，也可能与生理差异、遗传易感性差异有关。有研究［19］结果显示，高收入国家男女性的吸烟习惯相似，男女性的COPD患病率正逐渐趋于相等。在同样的吸烟暴露和大气颗粒物暴露下，男性与女性的患病风险有无差异仍存在争议。

吸烟是公认的COPD危险因素，吸烟者更易出现呼吸道症状和肺功能异常，FEV1的年下降率更高，且吸烟量和COPD患病率及其严重程度呈正相关［20］。本研究中，男性现吸烟比例为48.7%，吸烟与COPD的相关性显著，现吸烟人群患病风险是不吸烟人群的1.54倍，曾吸烟人群患病风险是不吸烟人群的1.72倍，且上海市COPD患者的戒烟情况并不理想。本研究发现，男性的COPD患病率随教育程度的提高而下降，在女性中未发现这种趋势，可能是由于男性教育程度的提高与吸烟率下降有关，女性总体吸烟率低，所以受教育水平的影响较小。

需要强调的是，COPD在不吸烟人群中并不少见，尤其是在年轻人群和女性中。14个国家的研究［21］数据显示，不吸烟者COPD患病率高达12.2%。本研究中，57.4%的COPD患者无吸烟史，不吸烟者患病率为5.5%，提示非吸烟因素在COPD的发生和发展中同样重要；不吸烟人群的被动吸烟（家庭中吸烟者人数）与COPD患病率无相关性，但本研究未能考虑被动吸烟的暴露密度和暴露时间等因素，后者值得进一步调查分析。此外，生物质燃料的使用（尤其对于不吸烟的女性）与COPD患病率有显著相关性［22］，本研究结果未提示生物质燃料使用与COPD间的相关性，室外空气污染的掩盖效应和家庭厨房的结构特点可能对结果造成了干扰。

另外，本研究发现仅少数COPD患者曾行肺功能检查，仅4.0%的患者曾被临床诊断为COPD，提示亟须提高公众和医务工作者对COPD疾病的认识和警惕，加紧制订预防和早期发现COPD的卫生政策和规划，如促进戒烟健康教育，开展帮助戒烟项目，控制空气污染和生物质燃料的使用，对高危人群（如40岁以上的男性吸烟者和儿童期有呼吸系统疾病的人群）进行肺功能检查的早期筛查等。

本研究尚存在几点局限性。首先，女性样本数大于男性样本数，中老年样本数大于青年样本数，对此本研究分别计算了男女性的患病率，并利用标化来平衡不同亚组中年龄层分布的差异。其次，本研究未涵盖被动吸烟的暴露时间和暴露密度，限制了对被动吸烟与COPD相关性的研究。第三，本横断面研究不能排除潜在的回忆偏差，如吸烟量、被动吸烟史、生物燃料使用等。第四，由于各采样区域空气污染数据接近，本研究未分析PM2.5与COPD患病的相关性。最后，与其他大规模人群调查相似，COPD的诊断仅依靠研究中所做的肺功能检查，许多受试者可能仅有气流受限，但未达到COPD的诊断标准。

综上所述，本研究结果表明上海市成人COPD患病率较高，尤其是40岁及以上的中老年人群。吸烟是该病主要的可预防危险因素。此外，男性、高龄、儿童时期肺炎或支气管炎病史也是COPD的主要危险因素。哮喘病史与COPD患病风险有关，临床医师需要提高对ACO认识和警惕性，及早做出准确诊断。肺功能检查的普及率和COPD患病知晓率较低，提示对COPD的临床诊治亟待提高，需加强戒烟宣传教育和推广高危人群的肺功能检查。