张锐利，刘怡，王丹，胡福长，何丽娉，吴雪梅，文晓蓉

620010 四川 眉山，四川省眉山市人民医院 超声科(张锐利、刘怡、王丹、胡福长、何丽娉)，病理科(吴雪梅)；610041 成都，四川大学华西医院 超声科(文晓蓉)

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma,MBC)是由细胞学相对温和的肿瘤细胞团巢漂浮于细胞外黏液湖中形成的癌，黏液癌的同义词包括胶样癌、黏液样癌、胶状癌和黏液腺癌，是原发于乳腺的一种较为少见的特殊类型乳腺癌，约占全部乳腺癌的1%～6%[1-3]。按照WHO病理分型标准[4]，MBC可以分为分为单纯型乳腺黏液癌(pure mucinous breast carcinoma,PMBC)和混合型乳腺黏液癌(mixed mucinous breast carcinoma,MMBC)，不同亚型的MBC有着不同的临床预后[5-6]。与乳腺浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma,IDC)及其他常见类型乳腺癌不同，多数PMBC触诊时表现为软至中等硬度、可以推动的乳腺肿块，影像学上PMBC肿块较为局限，轮廓、边界比较分明，超声影像特征不典型，临床上常被误诊为良性病变[7-9]。本研究对MBC术前彩色多普勒超声声像图与术后病理进行对比分析，旨在探讨不同病理亚型MBC的超声声像图特征。现将相关结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2015年1月至2020年6月在我院就诊行术前超声检查，并经术后病理证实为MBC的患者38例为研究对象。采集并分析全部MBC患者的二维超声、彩色多普勒超声声像图及临床病理资料。

1.2 研究方法

1.2.1仪器与设备 采用ACUSON Oxana2彩色超声诊断仪，18L6HD变频线阵探头，探头频率8～16 MHz；GE LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪，ML6-15变频线阵探头，探头频率范围：11～15 MHz；GE LOGIQP6彩色多普勒超声诊断仪，11 L变频线阵探头，探头频率10～13 MHz。

1.2.2超声检查方法 患者取常规仰卧位，上举双臂，双手置于脑后，充分暴露双侧乳房及腋窝，行规范化扫查及彩色多普勒分析。对患者乳腺各个象限进行横切面、纵切面、斜切面的全面扫查，发现肿块后，重点观察肿块的部位、形态、边界、边缘、内部及后方回声、瘤内钙化、弹性评分、肿块内的血流信号及阻力指数(resistance index,RI)，同时对腋窝淋巴结进行全面扫查，利用PACS系统存储超声声像图资料。以上超声检查评估工作均由固定的2位经验丰富的浅表超声组超声医师完成，图像采集无明显差异。

1.2.3病理诊断 全部患者均经开放手术取活检标本进行组织学诊断。参照2012年WHO乳腺癌病理分型标准，本组病例分为PMBC和MMBC两种病理亚型。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件对数据资料进行统计学分析。对满足正态或近似满足正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用两独立样本的t检验；对计数资料采用率或构成比或百分比[n(%)]进行统计描述，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05作为差异有统计意义。

2 结 果

2.1 一般资料及临床特点

38例MBC患者均为女性；年龄28～76岁，平均(56.5±12.8)岁；发病部位：均为单发病灶，共计38个肿块，其中左乳13例(34.2%)，右乳25例(65.8%)，位于中央区14例(36.8%)、内上象限1例(2.6%)、内下象限8例(21.1%)、外上象限13例(34.2%)、外下象限2例(5.3%)；临床表现：22例(57.9%)因自查体发现无痛性乳腺肿块就诊，16例(42.1%)为体检时意外发现，肿块皮肤外观颜色正常、肿块质地较软或较硬，部分可推动、部分与周围有粘连；病理分型：PMBC患者23例(60.5%)，MMBC患者15例(39.5%)(图1)。

2.2 不同病理类型MBC患者超声表现及误诊率

本组PMBC超声多表现为腺体层浅面、部分突向脂肪层的中等回声结节，边界较清，形态较规则，后方回声增强，弹性评分普遍较低，肿瘤内血流信号Adler分级以1、2、3级为主且分布较为均衡，RI一般大于0.7，其中有2例内可见不规则无回声暗区，PMBC超声表现与良性肿瘤类似，鉴别较困难，易误诊，本组有9例(39.1%, 9/23)误诊为良性病变。MMBC多表现为腺体层内低回声或极低回声结节，边界不清或欠清，形态不规则，部分边缘呈毛刺征或蟹足样改变，后方回声衰减，弹性评分普遍较高，肿瘤内血流信号以Adler 3级(66.7%)和Adler 2级(20.0%)为主，RI一般大于0.7，MMBC具有恶性肿瘤的超声表现，误诊率相对较低，本组仅有2例(13.3%, 2/15)误诊为良性病变(图2)。

2.3 不同病理类型MBC患者超声表现分类及超声诊断分布比较

不同病理类型MBC患者在肿瘤形态、边界、内部回声、后方回声、血流信号Adler分级、弹性评分、肿瘤良恶性诊断方面存在差异(均P<0.05)。而肿瘤部位、边缘、瘤内钙化及腋窝淋巴结转移在PMBC与MMBC患者之间差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

表1 不同类型MBC患者超声表现及诊断分布比较

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2.4 不同病理类型MBC患者超声血流测值比较

23例PMBC患者中，有20例(87.0%)患者检出不同程度的血流信号，15例MMBC患者中，有14例(93.3%)患者检出不同程度的血流信号，两组血流信号检出率之间差异无统计学意义(χ2=0.392,P=0.531)；20例可检出血流信号的PMBC患者中，有13例(65.0%)检出动脉血流频谱，14例可检出血流信号的MMBC患者中，有12例(85.7%)检出动脉血流频谱，两组动脉血流频谱检出率之间差异无统计学意义(χ2=1.185,P=0.178)。进一步进行超声血流测值比较发现，PMBC与MMBC患者瘤内峰值血流速度(peak systolic velocity,PSV)和RI之间差异均无统计学意义(均P>0.05)，但两组RI值均>0.7(表2)。

表2 不同类型MBC患者超声血流测值比较

3 讨 论

在乳腺癌不同病理类型中，MBC是发病率较低的少见类型，又分为PMBC和MMBC[10]，病理特征为癌细胞产生大量黏液，在细胞外聚集成黏液湖，细胞分化较好，两者主要区别在于MMBC还同时合并了其他组织学类型的乳腺恶性肿瘤[11]。MBC的发病年龄分布较广，常见于围绝经期及绝经后妇女，文献报道显示[12-13]，绝经后妇女约占全部MBC的80%，而35岁以下女性仅占不到1%，本组病例的年龄分布为28～76岁，平均年龄为(56.5±12.8)岁，绝大多数为绝经后女性，与文献报道基本相符。

本组研究结果显示，在PMBC和MMBC的超声表现比较中，肿瘤形态、边界、内部回声、后方回声、血流信号Adler分级、弹性评分、肿瘤良恶性诊断方面均有统计学差异。MBC黏液是由癌细胞崩解而来，使癌细胞产能机制受损，癌细胞聚集，被细胞外黏液包绕和纤维组织隔开，使癌细胞不易侵犯转移，典型的镜下特征PMBC表现为大小不一的簇状细胞团漂浮于细胞外黏液中，MMBC则表现为细胞外黏液中可见排列成巢状、腺管状异型性较大的浸润性导管癌、乳头状癌等成分，所以病理组织成分决定了声像图特点。PMBC癌细胞外的大量粘液损害了间质成分内血管的生成和维持，且推压周围腺体形成类假包膜样改变,侵袭性较弱，含癌细胞和纤维组织较少，质地较软，故超声下多表现为肿瘤后方回声增强，边界较清，形态较规则，浅面向脂肪层呈膨胀性生长，弹性评分较低，血流相对不丰富，而一般的乳腺恶性肿瘤不具有肿瘤后方回声增强这一特征；MMBC癌细胞外粘液成份较少，癌细胞和纤维组织较多，具有侵袭性，质地较硬，故超声下多有恶性肿瘤征象：肿瘤后方回声衰减，边界不清或欠情，形态不规则，部分边缘成角或呈毛刺征或蟹足样改变，弹性评分较高，肿瘤内血流丰富，两者中MMBC相对容易作出诊断。两组患者瘤内动脉RI值虽然未显示有统计学差异，但两组RI值均>0.7，可以作为肿瘤良恶性诊断的重要预测指标[14-15]。与IDC相比，MBC的癌细胞生长速度更慢，肿瘤分化程度更高，恶性程度更低，患者的预后更好[16]。因此，MBC早期及时发现并早期规范治疗可获得较好的治疗效果，特别是PMBC的治疗效果及预后明显好于MMBC，但是由于MBC肿瘤内部含有一定的黏液，超声检查时部分病例边界比较清楚，没有典型的恶性肿瘤超声征象，触诊时也常因其有韧质感而被忽视，导致误诊为良性病变[17-18]。在本组研究中，9例PMBC和2例MMBC误诊为良性病变，PMBC(39.1%)误诊率高于MMBC(13.3%)，与文献报道结果基本一致[19]。回顾性分析发现PMBC患者与纤维腺瘤等良性病变比较，PMBC患者年龄偏大，肿瘤大部分向脂肪层膨胀性生长，后方回声增强，部分病例内可见无回声暗区，RI>0.7；而纤维腺瘤好发于18-25岁年轻女性，有真正的包膜，多表现为圆形或卵圆形结节，大部分位于腺体层内，后方回声无变化，一般不突向脂肪层，内部不会出现无回声暗区，RI<0.7，可作为鉴别参考点，

综上所述，MBC是临床少见的乳腺癌病理类型之一，PMBC和MMBC超声特征和肿瘤良恶性诊断方面存在差异，PMBC易误诊为良性病变，与青年人群相比,我国老年群体中恶性肿瘤的发病率正逐年增加,预后也较差[20]，因此，高龄女性乳腺内发现中等回声、后方回声增强、突向脂肪层膨胀性生长且弹性评分较低、RI较高的肿块时，需引起临床及超声医师重视，考虑到黏液癌的可能。

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