王基建

（周口市人民医院烧伤科，河南466000）

烧伤为临床常见的外伤类型，主要由火焰、蒸汽、热金属等热力所致皮肤及其他组织出现不同程度的损伤[1]。深度烧伤包括深Ⅱ度和深Ⅲ度烧伤，创面愈合较慢，多采用磨痂、削痂后以生物敷料覆盖创面以加速创面愈合，但削痂无法一次性达到理想深度，如进行二次削痂则可引起创面的二次损伤[2]。负压封闭引流为近年发展较快的急、慢性创面处理技术，可有效减轻周围组织水肿而促进创面愈合[3]。深度烧伤患者机体处于高凝状态而影响愈合，因此常采用低分子肝素以改善高凝状态。本研究选择2017年6月—2019年10月在我院治疗的深度烧伤患196例，分析负压封闭引流联合低分子肝素对深度烧伤患者高凝状态、创面疼痛及愈合的影响，为临床治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 深度烧伤患196例随机分为对照组和观察组各98例。对照组中男性55例，女性43例；年龄21～64岁，平均45.18±5.06岁；烫伤62例，火烧伤36例；损伤部位：四肢66例，躯干32例。观察组中男性61例，女性37例；年龄20～65岁，平均45.71±5.28岁；烫伤59例，火烧伤39例；损伤部位：四肢63例，躯干35例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）因火焰、热水、热液所致深度烧伤，烧伤面积达体表总面积30%～50%；（2）既往体健，无糖尿病、凝血功能障碍、低蛋白血症等疾病；（3）神志清醒，愿意配合治疗；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）电击、化学等热力以外因素引起烧伤者；（2）妊娠期、哺乳期妇女；（3）免疫缺陷性疾病者；（4）长期使用抗凝药物者。

1.2 方法 所有患者入院后在72 h 内清除焦痂，进行常规清创、创面止血等治疗，以双氧水及生理盐水冲洗创面，同时视病情给予输液、抗休克、抗感染等对症治疗。对照组：予以负压封闭引流。根据创面大小、形状剪取合适的负压封闭引流敷料（武汉维斯第医用科技有限公司），以70%乙醇清洁创面周围皮肤，创面充分止血后用敷料覆盖创面，以三通接头连接引流管，采用半透膜封闭引流管及敷料，连接负压吸引器，压力调节至100～125 mmHg，有效封闭可见敷料明显塌陷且薄膜下无液体积聚。负压引流6～8 d后拆除敷料，若创面感染或愈合无改善则再次进行负压封闭引流6～8 d 及抗感染治疗。观察组：在负压封闭引流基础上，给予低分子肝素钙注射液（深圳赛保尔生物药业有限公司）皮下注射，5000 IU/次，每日1 次，连用3 d。密切观察患者有无出血情况，若出现出血则立即停药。

1.3 评价指标 （1）疗效评价[4]：特效：创面自行愈合，Ⅰ期修复；显效：首次治疗后愈合面积超过75%，残余创面在二次治疗或换药后完全愈合；有效：创面愈合面积不足75%且出现较多分泌物，在二次治疗后肉芽组织生长较好，可进行创面植皮；无效：创面出现感染且出现较多分泌物，需进行三次以上的治疗。总有效率=（特效例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）创面疼痛：在治疗前后采用视觉模拟评分（VAS），由患者对对创面疼痛程度进行评估，该评分0～10分，得分越高疼痛越严重。（3）创面愈合标准：创面上方新生上皮组织完全覆盖，创面有一定张力、压力及耐受力，颜色变淡，无溃疡。（4）凝血功能：在治疗前后抽取患者空腹外周静脉血3 mL，采用ACL-TOP 型全自动凝血系统（美国贝克曼公司）检测凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血酶原时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）水平。（5）并发症发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为97.96%，高于对照组的90.82%，差异有统计学意义（P＜0.05，χ2=4.919）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较例（%）

2.2 两组患者创面疼痛、创面愈合时间及肉芽组织生长时间比较 治疗后两组患者创面疼痛VAS 评分均较治疗前明显下降，但观察组下降幅度更大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组创面愈合时间及肉芽组织生长时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组创面疼痛评分、创面愈合时间及肉芽组织生长时间比较

2.3 两组患者凝血功能比较 与治疗前比较，治疗后两组患者PT、APTT 延长，FIB 降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组PT、APTT 延长和FIB 降低较对照组更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者凝血功能比较

2.4 两组并发症比较 对照组出现并发症9例（9.18%），其中下肢深静脉血栓3例，感染4例，压疮2例；观察组出现并发症2例（2.04%），其中压疮1例，感染1例，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.719，P=0.030）。

3 讨 论

创面处理是烧伤治疗的关键环节，主要包括清创、感染预防及创面修复等。传统创面处理主要是在外科清创的基础上局部使用药物或敷料，根据烧伤情况待创面自然愈合或采取移植皮肤修复治疗[5]。深度创伤因创面坏死组织自然溶解及脱落速度较慢，导致表面附着大量坏死组织，易引起创面感染、水肿，进而引起局部缺血而影响愈合[6]。另外，创面产生的代谢产物及毒性物质的清除以及修复过程所需的营养物质均需要良好的血液循环，因此对于深度烧伤患者进行创面局部清创、引流及恢复微循环是治疗的关键。

负压封闭引流技术具有以下优势：（1）引流过程中负压较为均匀，可通过硅胶管将创面坏死组织及渗出物迅速引流，有效降低水肿的发生率，同时可抑制细菌繁殖，加上敷料将创面与外界有效隔离，减少细菌入侵，降低创面感染的风险。（2）负压封闭引流可在创面形成缺氧、微酸环境，有利于促进纤维细胞及血管生长，改善创面微循环而加速创面愈合。（3）负压封闭引流敷料紧贴腔壁而预防无效腔的形成，可促使小面积创面组织靠拢，加速愈合[7]。本研究结果显示，观察组总有效率为97.96%，高于对照组的90.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。烧伤患者多需要长时间卧床，导致烧伤部位血流速度变缓，烧伤的机械损伤、代谢产物及免疫异常可引起内皮损伤，同时烧伤还可引起红细胞破坏，这些因素加重患者高凝状态，易诱发血栓形成[8]。低分子肝素钙通过抑制凝血酶Ⅹa 及Ⅱa，抑制血小板聚集，降低血小板数量而达到抑制血栓形成，改善高凝状态促进微循环的作用。低分子肝素还作用于补体系统多个环节，抑制补体过度激活，同时抑制选择素介导的白细胞聚集，改善创面的炎症反应，加速肉芽组织的形成及创面愈合，达到抗炎镇痛效果[9]。本研究结果显示，治疗后两组患者创面疼痛程度均明显降低，但观察组降低幅度更大，观察组创面愈合时间及肉芽组织生长时间均较对照组更短，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明负压封闭引流与低分子肝素联合使用可发挥协同效应，明显促进烧伤创面愈合，减轻疼痛，增强疗效。观察组并发症发生率2.04%低于对照组9.18%，差异有统计学意义（P＜0.05），可能与观察组患者创面愈合时间短、高凝状态明显改善，从而减少血栓、感染的发生有关。

综上所述，常规治疗基础上采用负压封闭引流联合低分子肝素治疗较单独使用负压封闭引流可明显提高深度烧伤患者疗效，缩短创面愈合及肉芽组织生长时间，缓解患者创面疼痛，改善高凝状态，并降低并发症的发生率。