章再军，章建国，何 鑫，钱 粒

（1 海安市中医院病理科，江苏226600；2 南通大学附属医院病理科）

胃肠外来源胃肠间质瘤（E-GIST）发生在胃肠道外，与胃肠道间质瘤（GIST）具有相似的组织病理学和分子特征，是一种少见的实体肿瘤，具有侵袭性[1-3]。胃肠外间质瘤起源于类似Cajal 细胞或胃肠道外的多能干细胞，多位于肠系膜、网膜、腹膜后、胰腺等部位[3]。现有研究表明，胃肠外间质瘤的预后比胃肠道间质瘤差。免疫组织化学是诊断的关键手段，手术切除是首选的治疗方式，伊马替尼的治疗效果尚不清楚。目前对胃肠外间质瘤的分级和处理尚无共识，早期确诊至关重要[4]。本研究通过对南通大学附属医院病理科2009年7月—2018年12月诊断的原发性胃肠外来源胃肠间质瘤患者12例的临床及随访资料进行回顾性分析，探讨其临床病理特征，并对相关文献进行复习，旨在提高对该病的认识水平及鉴别诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 E-GIST 患者12例中，男性7例，女性5例；年龄44～78岁，平均64岁；临床表现：多发结节3例，单发结节9例；腹部稍膨隆5例，腹痛9例，血便4例。肿瘤部位：肠系膜5例，肝脏、腹壁及肾上腺各1例，肝胃间隙及后腹膜各2例，4例呈现肿瘤多发的特征；在影像检查中呈现为实性肿物8例，囊性与实性混合肿物4例。

1.2 方法 手术切除标本经10%中性福尔马林固定，经脱水、石蜡包埋，连续切片，行常规HE 染色。免疫组织化学采用EnVision 法，DAB 染色。所用抗体及相关试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，进行DOG1、CD117 及CD34 检测，同时设置阳性及阴性对照。

2 结 果

2.1 大体检查 12例E-GIST 中，肿瘤最大径2.6～9.5 cm，肿瘤最大径＜5cm 者4例，5～10 cm 者8例。所有标本均为灰白色组织，肿瘤边界相对清楚，外观呈结节状或多结节状。切面灰白或灰黄色，质地中等、细腻，部分区域可见出血、坏死或囊性变等继发性改变。

2.2 组织病理学 （镜下表现） 梭形细胞型11例，上皮样细胞型1例；核分裂＞5个/50 HPF 8例，≤5个/50 HPF 4例。梭形细胞型主要由梭形细胞组成，瘤细胞的组织学形态及密度在各病例之间存在差异。部分病例中瘤细胞形态偏温和，呈细长的梭形，胞质伊红色，染色质均匀，细胞密度较低，病理性核分裂罕见。在另一部分病例中，肿瘤细胞呈卵圆形或胖梭形，染色质呈点状，可见核异型，病理性核分裂易见，且可见坏死。肿瘤细胞主要排列为短束状或漩涡状，还可见长束状或席纹状排列。上皮样细胞型瘤细胞胞质主要呈淡嗜伊红色，瘤细胞多呈片状或巢状分布。

2.3 免疫组化 12例肿瘤组织均显示DOG1 阳性表达，11例显示CD117 阳性表达，11例CD34 阳性表达，仅1例CD34 阴性表达（图1，封二）。NIH 风险评估：高度侵袭危险性9例，低度侵袭危险性3例。

图1 免疫组化结果

3 讨 论

胃肠外来源胃肠间质瘤很少见，占所有胃肠道恶性肿瘤1%，占所有肿瘤5%~10%[5]。胃肠道间质瘤来源于存在于肠壁的Cajal 间质细胞，通常表现为外生性病变，突出于管腔或腹膜腔。有一些学者认为E-GIST 源自肠壁外类似Cajal 细胞[6]，另一种假设认为源自胃肠道外多能干细胞[5，7]。Terada 等[8]研究证实在正常结肠系膜表面存在散在分布的C-kit 阳性的类Cajal 间质细胞。

胃肠道间质瘤的临床表现取决于肿瘤位置和大小。约70%患者存在临床症状，而其余患者可以多年无症状，其肿瘤通常偶然发现或尸检时发现[9]。最常见的症状表现为腹痛、胃肠道出血（黑便，呕血和贫血）、可触及肿块、疲劳、腹胀、早饱、不适和体重减轻[10]。虽然E-GIST组织学与GIST 相似，但有不同的特点。GIST 常出现黏膜溃疡引起的瘘管或消化道出血等并发症，而E-GIST 通常无症状，除非邻近结构受到肿瘤压迫[5，11]。此外，E-GIST 很少出现出 血[3]。Iqbal 等[2]研究显示，E-GIST 最常见的临床表现是腹痛，其次是可触及的腹部肿块，腹部肿块不断增大，最大径可达32 cm（平均10 cm）。据文献报道，E-GIST可发生在肠系膜、腹膜后、网膜、胰腺、肝脏、胆囊、膀胱、胸膜、前列腺、精囊、盆骨和阴道等部位[2-3，5]。本文12例E-GIST 发生于肠系膜5例，肝胃间隙2例及后腹膜2例，并收集到发生于肝脏、腹壁及肾上腺部位各1例。由于E-GIST 临床表现无特异性，在影像学上与淋巴瘤、脂肪肉瘤、组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤的区别并不完全清楚[3]，因此术前确诊并不常见。

病理组织学和免疫组织化学是诊断E-GIST 的重要手段和金标准。大体标本上E-GIST 通常为灰白色至白色的膨胀性生长的肿瘤，常被覆假包膜[9]，切面灰白色，可见出血，坏死或囊性变[12]。在显微镜下E-GIST 呈现梭形细胞和（或）上皮样方式[10]，梭形细胞型是E-GIST 的主要组织学类型（70%）[13]，约20% E-GIST 表达上皮样型，10%表现为上述两种类型的混合型[14]。与梭形细胞型相比，上皮样型细胞有丝分裂指数较低[12]。Reith 等[15]研究认为，细胞丰富同时有丝分裂指数超过2/50 HPF，并伴有坏死提示E-GIST 具有潜在侵袭性。酪氨酸激酶跨膜受体蛋白c-kit（CD117）阳性可用于确诊E-GIST。此外，有研究在E-GIST 中发现其他免疫标志物，如BCL-2、CD34、desmin 和DOG1[4-6]。在本研究中11例EGIST 显示CD117 阳性表达，1例CD117 染色阴性而DOG1 和CD34 呈弥漫强阳性，C-kit 基因检测显示第11 外显子错义突变。因此，E-GIST 免疫组化检测应联合采用CD117，DOG1 及CD34 三项标记物，对CD117 或DOG1 阴性表达的病例C-kit 基因检测是行之有效的辅助诊断方法。

关于E-GIST分级、管理和预后目前缺乏共识。多数学者认为，肿瘤的大小和有丝分裂指数决定EGIST 的分级和预后，目前多数研究者在诊断EGIST 时采用胃肠道间质瘤的分级标准[5]。胃肠道间质瘤的预后通常基于Miettinen 和Lasota分类方案进行评估[16]。因此有研究认为，可以基于肿瘤恶性潜能的概率来预测E-GIST 的预后，并且可以根据肿瘤大小和有丝分裂指数进行NIH 风险评估，包括极低侵袭危险组，低度侵袭危险组，中度侵袭危险及高度侵袭危险组[5，16]。

与胃肠道间质瘤相比，E-GIST 大多预后不良[17]，1年总生存率为91.7%，5年总生存率为48.9%，而胃肠道间质瘤1年总生存率为94%，5年总生存率为82.4%[3]。Reith 等[15]研究发现，肿瘤最大径超过10 cm 对患者临床结果未产生影响，约34%患者在24个月内发生转移或死亡。Iqbal 等[2]对13 名患者的研究表明，E-GIST 复发率约43%，总生存率为34个月。虽然肿瘤细胞增生、有丝分裂活性和坏死被认为是潜在的预后因素，但需要更多的病例才能得到有效结论。

手术切除是E-GIST 的主要治疗方法[13]，但应谨慎进行，以免肿瘤破裂而造成更高的侵袭风险[9]。因E-GIST 存在复发风险，手术切除范围也应当慎重[14]。E-GIST 发生淋巴结转移的可能性极小，因此并不建议常规进行淋巴结清扫[10]。

综上所述，E-GIST 是一种类似胃肠道间质瘤的间叶组织肿瘤，预后较差，以手术治疗为主，甲磺酸伊马替尼的效果尚不清楚。由于E-GIST 少见，有必要进行更多研究，以充分了解其病理机制，制定更好的治疗方案。