苏建 倪吉祥 王迎难

三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院呼吸与危重症医学科443000

COPD 主要是由于患者气道结构发生较为明显的异常改变而导致的,其临床主要有肺泡有效通气量减少、功能残气量增加、气管壁结构发生破坏、气道阻力增加[1]。发生感染会使COPD 患者的病情加重,严重患者会发生急性呼吸衰竭,因此临床在对COPD 患者进行治疗时,主要目的就是确保其呼吸通畅,目前临床上主要采用无创正压通气和单纯氧疗2种方法,且已经在临床上得到使用,同时具有一定的效果。但随着相关研究的增多,有学者发现对COPD 患者使用面罩吸氧或经口鼻面罩无创正压通气治疗时,其氧疗效果不是很理想[2],越来越多的患者反映创呼吸机舒适感较差,因此导致患者的治疗依从性大大降低[3]。近年来经鼻高流量吸氧在临床上的应用逐渐增多,对于各种原因引起的呼吸衰竭均可使用,同时省去了对患者实施气管插管的步骤。宜昌市第一人民医院对COPD 患者实施经鼻高流量吸氧取得了十分显著的效果,现将详细内容进行如下总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年1月宜昌市第一人民医院收治的轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者46例进行回顾性研究,采用随机数字分配的方法分为对照组和研究组,各23例。对照组男11例,女12例;年龄(67.2±3.4)岁,年龄范围为45～80岁;体质量 (73.6±4.3)kg;7例患者同时合并高血压,6 例患者合并糖尿病;心功能等级：12例Ⅰ级,6例Ⅱ级,3例Ⅲ级,2例Ⅳ级。研究组男12例,女11例;年龄(68.0±3.3)岁,年龄范围为45～80岁;体质量(72.8±5.0)kg;8例患者同时合并高血压,7 例患者合并糖尿病;心功能等级：11例Ⅰ级,7例Ⅱ级,2例Ⅲ级,3 例Ⅳ级。纳入标准： (1)年龄范围为45～80 岁; (2)依据纽约心功能分级标准(NYHA)[4],临床诊断为轻中度COPD 合并轻中度低氧血症。轻中度COPD：一期轻度(一般不影响生活与工作);二期中度(发病患者应休息治疗,可做轻体力家务,病症反应较强)。中度低氧血症是指血液中含氧不足,Pa O2低于同龄人的正常下限[Pa O2<83 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa),主要表现为Pa O2与Sa O2下降;(3)无支气管哮喘疾病;(4)患者临床资料齐全。排除标准：(1)合并肾脏或其他严重疾病;(2)肺部疾病手术史;(3)感染性疾病;(4)入住ICU 3 d内死亡;(5)患者或家属拒绝参与此次研究及中途退出者[5]。患者对此次研究均知情且同意,临床一般资料具有可比性(P值均>0.05)。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法 对照组患者采用无创呼吸机 (武汉中科新松科技有限公司)进行治疗,具体方法如下。(1)为患者佩戴口鼻面罩或鼻罩(北京瑞仁康科技有限公司),对压力进行调节。采用无创通气口鼻面罩固定带控制患者的张口呼吸等所产生的漏气。(2)选择同步间隙指令通气加压力支持通气模式,每分钟间隙指令通气频率为5 次,每天给予2 次8～12 c m H2O (1 c m H2O=0.098 k Pa)的压力支持,每次持续时间为60 min。(3)最初为8 c mH2O,30 min后在此基础上增加2 c m H2O,以后每间隔30 min 增加1 次,确保患者的呼吸频率10～20次/min,吸入氧气浓度为40%～80%[6]。

研究组患者采用经鼻高流量吸氧 (新西兰Fisher-Payke公司AIRVO-H HFNC)进行治疗,具体方法如下：在对患者进行治疗时,均要使用该吸氧机专用的鼻导管和呼吸机管路,将温度设置为37 ℃,根据患者的氧合和呼吸功能情况对参数进行调节,吸入气中的氧浓度分数为30%～100%,每分钟流量为40～60 L[7]。

对2组患者治疗期间的临床症状和生命体征进行密切监护,若出现异常情况应立即通知相关医师进行有效处理。2组患者均给予28 d治疗,每治疗7 d对患者进行采样,若患者血清炎症因子水平较高,则需要给予阿奇霉素等常规药物进行治疗。

1.3 观察指标 (1)2组患者的临床疗效比较。显效：患者的临床症状明显改善,Pa O2增加至0 mm Hg以上,PaCO2降低20 mm Hg 以上;有效：患者临床症状有所缓解,Pa O2增加至60 mm Hg以上,Pa CO2降低5～20 mm Hg之间;无效：治疗后患者的临床症状与治疗前相比无明显差异,甚至更为严重,Pa O2增加至60 mmHg以上,Pa CO2降低程度<5 mm Hg[8]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。 (2)2组患者并发症发生率比较,包括鼻腔干燥、鼻出血、鼻腔气流过大等。(3)2组撤机时、撤机1 h、撤机5 h,撤机10 h的血气情况比较。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0进行数据分析,计数资料以例数 (%)表示,采用χ2检验进行比较;计量资料以±s表示,采用t检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗效果 对照组患者的临床有效率低于研究组(χ2=4.935,P<0.05),见表1。

表1 2组轻中度COPD 合并轻中度低氧血压患者临床治疗效果对比

2.2 并发症发生率 研究组患者治疗期间有1例鼻腔干燥,2例鼻出血,1例鼻腔气流过大;对照组患者有2例鼻腔干燥,4例鼻出血,3例鼻腔气流过大,研究组患者的并发症发生率低于对照组(χ2=4.359,P=0.04)。

2.3 血气情况对比 研究组患者撤机时、撤机1 h的p H 值优于对照组 (P值均<0.05),研究组撤机1 h、撤机5 h的Pa O2、Pa CO2水平均优于对照组(P值均<0.05),见表2。

3 讨论

由于轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者肺部感染情况较为严重,导致急性呼吸衰竭的发生。其中还有一些患者要进行气管插管,实施有创呼吸[9]。轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者往往肺部功能较差,因此在拔管后常要给患者采用无创呼吸机进行序贯辅助呼吸。目前,临床上无创呼吸机主要采用双水平气道正压通气的模式,相关研究结果显示,该呼吸技术可使患者肺泡内的压力显著上升,同时可对气体弥散距离和毛细血管渗出明显降低,进而将氧合进行改善,还可使呼吸做功降低,为避免肺泡塌陷还可提供一定的呼气末正压[10]。

虽然,目前临床上主要还是采用无创呼吸机进行治疗,该方法在序贯呼吸治疗中发挥着十分理想的效果。但随着广泛的推广和应用,该治疗方法中存在的一些缺陷也逐渐被发现,部分患者对无创呼吸机较排斥。由于该治疗方法会对患者的面部产生高速气流冲击,导致患者难以接受,从而降低治疗依从性。且呼吸机需要长期使用会给患者的面部造成压疮,使无创呼吸机在临床上的使用率降低。而这也是造成患者需要再次实施插管的重要因素。

经鼻高流量吸氧属于高流量吸氧装置的一种,最高每分钟可提供60 L 的流量,而吸入氧浓度可达100%,同时这两者之间并未出现任何冲突。该设备还可针对患者的不同身体和特征进行合理的调整。除此之外,其还具有加湿、加温的效果。经鼻高流量吸氧在以往临床上主要用来治疗新生儿和婴幼儿出现的急性呼吸衰竭等一系列疾病。近年来大量文献结果显示,实施外科手术拔出气管插管后,OSAHS以及重症感染相关呼吸衰竭等疾病的成年患者给予该方法进行序贯氧治疗效果十分显著[11]。本研究结果显示,对照组患者的临床有效率低于研究组(P<0.05),与相关文献结果相一致[12]。

针对由肺部感染引起的患者呼吸衰竭,与普通面罩吸氧相比,经鼻高流量吸氧可对患者口腔黏膜干燥和喘憋等症状进行有效缓解,且舒适性较高,从而显著提高患者的治疗依从性,对患者预后效果有明显改善。分析其主要是由于经鼻高流量吸氧与吸入氧的流量和浓度有关,若想满足患者对氧气的需求就要对其提供充足的吸入氧浓度。同时经鼻高流量吸氧还可将CO2有效排出,这在大量相关研究中均有报道[13-14]。轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者采用经鼻高流量吸氧的血流动力学指标波动较缓,而采用普通面罩吸氧患者的血流动力学波动起伏较大。经鼻高流量吸氧对患者的血流动力学也有一定的影响。与无创呼吸治疗相比,经鼻高流量吸氧对患者的呼吸频率和心率造成的波动较轻,其原因主要包括两个方面：(1)氧气的充足使患者缺氧的症状得到缓解;(2)经鼻高流量吸氧舒适性更好,可增加患者在治疗期间的舒适感,显著减少焦躁等不良情绪,有效缓解对患者血流动力学的影响。因此也使得近期和远期预后效果得到改善。相关文献结果显示,经鼻高流量吸氧在治疗轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者中可明显改善预后效果[15]。此次研究结果显示,研究组患者的预后效果显著优于对照组。根据相关文献报道,合并轻中度低氧血症的ICU 患者在拔管后采用经鼻高流量吸氧,其氧合状况的改善程度显著优于使用无创呼吸机[16]。同时还有研究指出,对患者采用经鼻高流量吸氧可降低插管率,缩短插管时间,与此次的研究结果不谋而合[17]。

表2 2组轻中度COPD 合并轻中度低氧血压患者血气情况对比 (±s)

表2 2组轻中度COPD 合并轻中度低氧血压患者血气情况对比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 k Pa

组别 例数 撤机时撤机1 h p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)p H 值 Pa O2 (mm Hg) Pa CO2 (mm Hg)对照组 23 7.43±0.04 85.6±6.7 36.4±4.6 7.31±0.05 87.8±6.6 38.3±5.0研究组 23 7.99±0.06 88.3±4.4 41.5±5.2 7.42±0.05 92.1±5.6 35.4±4.4 t值 2.660 1.615 3.523 7.461 2.383 2.088 P 值 0.011 0.003 0.001 0.001 0.022 0.043组别 例数 撤机5 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）撤机10 h p H 值 Pa O2（mmHg） PaCO2（mmHg）对照组 23 7.35±0.05 83.5±6.1 39.3±4.0 7.36±0.06 80.6±7.1 32.5±4.1研究组 23 8.96±0.09 93.6±6.6 33.4±3.6 7.89±0.08 91.6±7.4 38.4±6.1 t值 28.415 5.390 5.258 25.418 5.144 3.849 P 值 <0.001 0.001 0.001 <0.001 <0.001 <0.001

在对轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者实施经鼻高流量吸氧时需特别注意以下几个方面：(1)经鼻高流量吸氧是目前临床上进行呼吸治疗的新型设备。医护人员应用前需进行理论培训与考核,要求医护人员对该设备的处理、操作流程和观察要点等方面进行熟练掌握。该过程必须在厂家工程师主导下进行,待考核成绩合格后方可持证上岗。(2)为了对院内感染进行有效控制,应对仪器设备进行灭菌消毒等相关处理。其中呼吸管路和鼻导管属于一次性设备,在使用后要作为医疗垃圾及时处理。使用75%的乙醇对设备表面进行擦拭,内部需进行高温或毛刷等进行消毒,每3个月更换1次滤网。(3)将灭菌注射用水作为该设备的湿化液,注水时需在密封状态下进行,若发现冷凝水要立即清除,避免发生倒流。(4)患者在使用时要密切关注患者的症状、体征及舒适度,根据患者的情况对氧浓度吸入和流量进行调整,若发生异常应及时告知相关医师实施有效处理。

此次研究选择的轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者较少,得到的结果可能存在一定的局限性,在今后的研究中将不断进行深入研究,以便验证此次研究结果的准确性。

综上所述,对轻中度COPD 合并轻中度低氧血症患者实施经鼻高流量吸氧进行治疗,临床效果较为显著,预后效果理想,值得在临床上推广应用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突