黎奕炼，郭超，覃炎锋，覃伟杰，韦平原

（贵港市人民医院，广西 贵港 573100）

0 引言

医疗安全不良事件上报系统是及时了解医疗差错的重要途径之一，是发现医疗风险的有效工具[1]。我院医疗不良事件上报系统于2014 年中旬正式上线，该系统具有非惩罚性、保密性和时效性，旨在鼓励医务人员发现医疗安全问题，并积极主动上报[2]。处方调剂不良事件严重影响患者用药安全，减少此类不良事件的发生，对提高管理质量及患者用药安全性有重要意义[3]。本次研究总结分析了2015～2019年西药房处方调剂不良事件的管理成效，现报道如下。

1 资料与方法

收集2015～2019 年各年度西药房上报的处方调剂不良事件数据，采用回顾性研究方法进行分析，并根据上报例数和发生率进行描述。

2 结果

2015～2019 年处方调剂不良事件分别上报了13例、42 例、50 例、15 例和14 例，上报率分别为1.29×10-3%、4.44×10-3%、4.93×10-3%、1.38×10-3%和1.16×10-3%。2015 年处方调剂不良事件上报量最少，上报率低，2016～2017 年上报量和上报率明显增加，2018～2019 年上报例数和上报率明显下降，具体如表1。

表1 2015～2019 年各年度处方调剂不良事件情况（n,%）

3 分析

2015 年处方调剂不良事件上报例数最少，上报率低，主要是由于医院医疗不良事件上报系统上线初期，员工对不良事件上报认识不足，害怕上报工作差错对自身不利，因此经常瞒报和漏报。针对瞒报和漏报的现象，2016 年中旬药剂科制定了整改措施，自此上报例数与上报率开始增多并且趋于真实。利用归因法查找得出引起处方调剂不良事件发生的主要原因，包括了人员、制度2 个方面[4-5]，具体如下。

3.1 人员

（1）药师紧缺，工作强度大。2015～2019 年我院每百张病床药师人数分别为2.75、2.81、3.04、3.47 和3.52，有逐年上升趋势，但远低于国家三级公立医院绩效考核指标每百张病床药师人数≥6 的要求。随着医院规模不断扩大，医院的工作量在二孩政策的直接影响下而出现明显变化，面对不断增加的患者，医院现有的医护人员数量则表现出了严重不足[6]。（2）业务不熟。新员工和轮转人员对药品摆放、包装、名称、规格和数量不熟悉，工作效率低且容易发生处方调剂不良事件。（3）纪律散漫，注意力不集中。有部分药师工作中存在聊天、玩手机、开小差等现象，加上长时间进行处方调剂，形成思维定式或引起思维涣散、粗心大意就很容易引起差错。

3.2 制度

制度缺失或执行不到位。药房管理者需要建立健全管理制度，对药师日常工作行为进行约束，强化知识教育和培训，从多方面促进调剂工作效率及工作质量的提高，在制度缺失或执行不到位的情况下，工作质量难以保证[7-8]。

4 持续改进

4.1 人员

（1）通过调整上班时间、实行药师支援制度和合理排班等方法来解决药师紧缺、工作强度大的问题。（2）对轮转人员和新员工进行全面细致的岗前培训，实行老带新单一带教，使其熟悉掌握药品摆放、包装、名称、规格和药房规章制度等方面知识，培训合格后才能独立进行处方调剂工作，降低因业务不熟引起的处方调剂不良事件。（3）实行质量与安全管理制度，西药房负责人和3 名质量管理员对日常工作纪律监管，以绩效考核制度为抓手，让药师在上班时间自觉、自律，不敢随意聊天、玩手机或开小差，把注意力集中在处方调剂工作上。

4.2 制度

（1）不断完善不良事件管理制度，加强绩效考核管理。大力营造教训分享的氛围，在科室及部门两个层面上，利用周工作计划会议、每月业务学习等多种机会，解析借鉴典型案例，对不良事件的分析做到“举一反三”，减少同类不良事件重复发生。（2）加强瞒报和漏报管理，加强检查和监督管理。其中，部门质量管理员从各部门年轻骨干中挑选，协助本部门负责人进行质量与安全管理相关工作，同时该制度能让年轻骨干能尽早参与到科室管理工作当中，对培养科室人才起到积极作用[9-10]。

5 结语

发生西药房处方调剂事件是一件很平常的事情，每位从事调剂工作药师都有可能出现这种错误，对其他人来说可能这只是一件小事，但对于患者来说却是影响生命健康的大事。虽然经过几年不断的努力，我院西药房处方调剂不良事件管理取了一定成效，上报次数和上报率都有所下降，但还有很多值得思考和提高的地方。管理人员需要继续从引起处方调剂不良事件的根本原因着手，不断加强人员、制度、药品、设备和环境等方面的管理，保证患者用药及生命健康安全，进一步提高医疗工作质量。