许丽媛 李 京 王春侠 魏梦娅 李 季 杜 倩 蒋 杏 樊碧发 赵 菁

（中日友好医院1 疼痛科；2 护理部，北京100029）

国际疼痛学会 (International Association for the Study of Pain, IASP)[1]将慢性疼痛定义为：超过正常组织愈合时间（一般为3 个月）的疼痛。慢性疼痛发病率较高，约11.6%的人口存在慢性疼痛[2]，慢性疼痛会降低个体对社会支持的感知，减少家庭和社会活动，增加罹患精神性疾病和自杀的风险，严重影响了病人的生活质量[3]。脊髓电刺激疗法可缓解病人疼痛、改善生活质量，脊髓电刺激的护理干预在治疗过程中具有重要作用。延续性护理是近年来护理的新模式，将慢性疼痛病人的护理延续到院外，将护理干预服务延伸，降低其急性住院后的再入院率，从而降低病人的卫生服务成本，具有一定的经济效益及社会效益。随着信息技术的发展，护理工作中引入和改善通讯方式是大势所趋[4]，可充分利用智能手机的信息技术为病人进行延续性护理服务[5,6]，目前微信在国内具有较高的普及性，是最常用的网络信息交流方法之一。为构建完整的脊髓电刺激植入术后慢性疼痛病人的护理措施，我科在互联网技术的基础上实施以微信平台为主的延续性护理管理，旨在改善脊髓电刺激植入术后慢性疼痛病人的生活质量及心理状况。

方 法

1.一般资料

本研究已通过中日友好医院伦理委员会审批。选取2018 年1 月至2019 年12 月在疼痛科住院的植入脊髓电刺激术后慢性疼痛病人96 例。

纳入标准：①根据医学证据经疼痛专科医师认定的植入脊髓电刺激术后慢性疼痛病人；②无智力及精神障碍，语言表达能力正常；③同意参与本研究，愿意遵守研究计划的病人及家属；④能定期接受电话随访。

排除标准：①神志不清、阅读障碍或言语交流障碍，无法与医务人员进行有效沟通者；②合并重型精神疾病，无法承担民事行为能力者；⑤研究中途退出者；④相关问卷填写无效者。

采用随机数字表法分为对照组 (n= 48) 和试验组 (n= 48)。其中试验组男24 例，女24 例；年龄23～85 岁，平均(63.9±12.6)岁；对照组男22 例，女26 例。年龄18～91 岁，平均(61.6±18.8)岁。两组病人一般资料比较差异无统计学差异(P＞ 0.05)。

2.研究方法

对照组：对照组病人按常规护理模式给予口头宣教，并采用电话随访的方式进行延续性护理。

试验组：试验组病人在对照组基础上实施微信平台参与延续性护理。

（1）建立微信平台小组：由主治医师1 名、护士长1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师2名、网络工程师1 名组成管理团队，主要负责微信平台的维护、公共信息的整理和发布等。副主任医师1名、疼痛专科护士2 名、执业药师1 名、心理咨询师1名组成服务团队，主要为病人提供在线咨询、健康教育、随访服务和资料的收集整理等。小组成员需进行8 课时的理论及实践培训，培训内容包括延续性护理的理念、方法、疼痛健康教育内容、沟通技巧、规范化用语、微信平台的有效管理及使用等。培训结束后由护士长进行现场个案模拟考试，考试合格后才能上岗。

（2）建立微信公众号：我科自2017 年12 月成功申请延续性护理微信公众号，组建名为“SCS 延续性护理”的微信群，形成服务平台的二元结构。

（3）微信平台的应用：将微信公众号、群号、二维码、功能简介、使用说明印在一张心形卡片的正反面。在病人出院前1 天由小组成员发放给病人，并协助病人添加关注。由网络工程师录入病人的基本信息资料，包括姓名、性别、年龄、慢性疼痛疾病诊断、脊髓电级刺激各项参数等基本资料。由工作组成员以图文并茂的方式编写相关的健康宣教资料，脊髓电刺激器使用方法的图片集锦，录制居家护理技术视频，并将相关健康宣教资料、视频均上传至公众号。详细告知病人该微信平台的服务内容、目的、意义、运行方法等，确保每一位病人能够积极有效地利用该平台。

微信公众平台模块通过团队成员的讨论，将本平台功能设置为健康宣教、脊髓电刺激器使用方法、疑难解答、护患沟通、患患沟通5 个模块：①健康宣教：每周一平台向病人推送有关疼痛的基本知识等内容，利用微信图文并茂的特殊功能，向病人或照顾者提供形象生动的视频、音频、文字及图片；②脊髓电刺激器的使用方法：每周二下午平台推送脊髓电刺激器的使用方法，并且以图片的形式将脊髓电刺激器的各项参数形象呈现给病人或照顾者，使其能够掌握使用脊髓电刺激器的居家护理；③疑难解答：病人或照顾者居家休养期间，如遇疑问，可以在微信公众平台输入自己要提问的问题，平台会利用自动回复功能回答病人或照顾者提出的问题，如不能解答的，可进入人工智能解答对话框，与护士一对一进行交流；④护患沟通：病人或照顾者可以将居家期间的所有疼痛管理以及脊髓电刺激器护理问题与护士沟通，每日护士会在20:00～21:00集中进行解答，帮助病人及照顾者判断问题的轻重，部分问题可以通过沟通指导病人或照顾者在家进行解决，避免病人重复返院；⑤患患沟通：病人与病人之间可以进行互相交流，相互督促，有利于病人对脊髓电刺激器的使用以及疼痛的控制。

3. 评价指标

分别于病人出院时、出院后1 个月进行相关评估，主要评价指标包括：①生活质量：生活质量评分(quality of life questionnaire Core-30, QLQ-30) 包括30 个条目，6 个维度，该量表具有较好的信效度，30 个条目分为15 个领域，其中5 个功能领域包括躯体、角色、认知、情绪和社会功能，3 个症状领域包括疲倦、疼痛、恶心呕吐，1 个总体健康状况/生命质量领域和6 个单一条目（每个作为一个领域）；②心理状态：采用焦虑自评量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 及抑郁自评量表 (self-rating depression scale, SDS) 进行测评。SDS 由Zung[7]于1971 年编制，于1999 年引进国内，设计精炼，计算方法简单，容易掌握和操作，因其具有很高的信度和效度。SAS 由Zung[8]于1971 年编制，于1999 年引进国内，主要用于评定焦虑障碍病人的主观感受，在临床医学和心理学方面广泛应用。③疼痛评估：应用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)进行疼痛程度评分（0 为无痛，10 为剧烈疼痛），分值越高，疼痛越重。

4. 统计学分析

所有数据统计时采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差(±SD)）表示，两组病人一般资料比较使用两独立样本t检验、性别与疾病诊断使用卡方检验进行比较，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

纳入疼痛科住院的植入脊髓电刺激术后慢性疼痛病人96 例，随机分为试验组与对照组各48 例，其中试验组入院诊断带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia, PHN) 20例，神经性疼痛13例，腰腿痛9例，其他6 例。对照组入院诊断PHN 23 例，神经性疼痛8 例，腰腿痛7 例，其他10 例。两组病人年龄比较使用两独立样本t检验、性别与疾病诊断使用卡方检验进行比较，差异无统计学差异（P＞ 0.05，见表1）。

2.两组病人干预前后生活质量(QLQ-C30)评分比较

对同一组别干预前后各领域得分采用配对t检验，不同组别间采用两独立样本t检验进行比较，整体生活质量试验组在出院1 月后与出院时有显著性差异，且与对照组结果有显著性差异；认知功能方面，试验组和对照组出院时即有差异，试验组干预前后有显著性差异；疲倦症状方面试验组在出院1 月后与出院时有显著性差异，且与对照组结果有显著性差异；恶心呕吐症状方面，试验组和对照组出院时即有差异，试验组干预前后有差异；气促症状试验组干预前后有差异；食欲丧失方面试验组与对照组在干预前后均有差异（见表2）。

3.两组病人干预前后SAS 和SDS 评分比较

对同一组别干预前后SAS 和SDS 得分采用配对t检验，不同组别间采用两独立样本t检验进行比较，结果显示试验组病人出院时与出院后1 个月SAS 评分比较差异有统计学意义(P＜ 0.05)，两组病人出院时和出院后1 个月SDS 评分比较差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表3）。

表1 两组病人一般资料比较 (n = 48, ±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 48, ±SD)

表1 两组病人一般资料比较 (n = 48, ±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups (n = 48, ±SD)

组别Group年龄（岁）Age (y)性别（男/女）Gender (Male/Female)疾病诊断Diagnosis带状疱疹后神经痛PHN腰腿痛Lumbocrural pain神经性疼痛Neuropathic pain其他Others试验组Experimental 63.9±12.6 24 24 20 13 9 6对照组Control 61.6±18.8 22 26 23 8 7 0.727 X 2 = 0.167 X 2 = 2.650 0.469 0.683 0.449 10 t P

表2 两组病人干预前后QLQ-C30 评分比较 (n = 48, ±SD)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

表2 两组病人干预前后QLQ-C30 评分比较 (n = 48, ±SD)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

项目Item组别Group干预前Before intervention出院后1 个月One month after discharge t P试验组Experimental 72.2±47.9 93.8±47.0 -3.225 0.002*整体生活质量Overall health status对照组Control 64.6±48.6 73.6±50.3 -1.387 0.172 0.776 2.028 - -0.440 0.045 - -67.2±25.4 63.5±24.1 1.528 0.133 59.7±28.9 58.5±24.5 0.511 0.611-1.352 -1.008 - -0.180 0.316 - -38.9±28.2 47.2±31.0 -2.007 0.051 35.4±27.6 39.6±29.3 -1.117 0.270-0.609 -1.241 - -0.544 0.218 - -57.1±28.6 60.2±26.5 -0.706 0.484 49.8±31.6 53.1±28.0 -1.090 0.281-1.185 -1.281 - -0.239 0.203 - -41.0±26.4 49.3±25.3 -2.799 0.007 53.8±28.8 54.9±25.3 -0.252 0.802-2.278 -1.078 - -0.025 0.284 - -36.8±33.5 37.5±31.2 -0.185 0.854 44.1±32.5 42.7±31.3 0.292 0.772-1.078 -0.816 - -0.284 0.417 - -51.4±31.1 42.8±25.4 2.323 0.025 60.7±33.8 55.1±28.9 1.760 0.085 1.397 2.209 - -0.166 0.03 - -34.7±34.4 25.0±27.1 2.140 0.038 20.1±29.8 23.6±29.1 -0.742 0.462 2.223 0.242 - -0.029 0.809 - -P t试验组Experimental 躯体功能Physical function对照组Control P t试验组Experimental 角色功能Role function对照组Control P t试验组Experimental 情绪功能Emotional function对照组Control P t试验组Experimental 认知功能Cognitive function对照组Control P t试验组Experimental 社会功能Social function对照组Control P t试验组Experimental 疲倦症状Fatigue对照组Control P t试验组Experimental 恶心呕吐Nausea and vomit对照组Control P t

项目Item组别Group干预前Before intervention出院后1 个月One month after discharge t P试验组Experimental 64.9±29.0 62.9±26.0 0.443 0.659疼痛症状Pain对照组Control 61.8±30.7 58.3±29.0 0.693 0.492 0.512 0.803 - -0.610 0.424 - -45.8±38.7 34.0±35.4 2.311 0.025 38.9±35.3 31.3±36.0 1.670 0.102 0.919 0.381 - -0.360 0.704 - -59.0±31.7 54.2±35.5 1.069 0.290 59.7±33.7 54.2±30.5 1.034 0.307 0.104 0.000 - -0.917 1.000 - -36.1±38.8 25.7±30.2 2.181 0.034 54.8±41.6 41.0±33.9 2.919 0.005 2.199 2.335 - -0.030 0.022 - -34.0±36.1 38.2±33.0 -0.846 0.402 40.3±33.7 46.5±31.3 -1.420 0.162 1.028 1.270 - -0.207 0.207 - -15.3±22.8 13.9±21.6 0.375 0.710 20.1±23.6 16.0±21.7 1.098 0.278 1.028 0.471 - -0.307 0.638 - -52.8±37.6 51.4±37.0 0.330 0.743 43.1±33.7 45.8±32.7 -0.551 0.584 1.336 0.779 - -0.185 0.438 - -P t试验组Experimental 气促Dyspnoea对照组Control P t试验组Experimental 失眠Insomnia对照组Control P t试验组Experimental 食欲丧失Appetite loss对照组Control P t试验组Experimental 便秘Constipation对照组Control P t试验组Experimental 腹泻Diarrhoea对照组Control P t试验组Experimental 经济困难Financial difficulties对照组Control P t

4.两组病人干预前后VAS 评分比较

对同一组别干预前后VAS 评分采用配对t检验、不同组别间采用两独立样本t检验进行比较，结果显示两组数据干预前后VAS 评分均无统计学差异（P＞ 0.05，见表4）。

表3 两组病人干预前后SAS 和SDS 评分比较 (n = 48, ±SD)Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

表3 两组病人干预前后SAS 和SDS 评分比较 (n = 48, ±SD)Table 3 Comparison of SAS and SDS scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

项目Item组别Group干预前Before intervention出院后1 个月One month after discharge t P试验组Experimental 52.1±15.1 47.7±8.6 2.491 0.016*SAS 对照组Control 45.4±14.6 44.5±10.4 0.470 0.640 2.208 1.63 - -0.030 0.106 - -56.6±11.5 55.0±9.6 1.293 0.202 55.0±15.5 52.5±11.9 1.100 0.277 0.585 1.135 - -0.560 0.259 - -P t试验组Experimental SDS 对照组Control P t

表4 两组病人干预前后VAS 评分对比(n = 48, ±SD)Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

表4 两组病人干预前后VAS 评分对比(n = 48, ±SD)Table 4 Comparison of VAS scores between the two groups before and after intervention (n = 48, ±SD)

组别Group干预前Before intervention出院后1 个月One month after discharge t P试验组Experimental 6.0±2.5 5.8±2.2 0.355 0.725对照组Control 5.9±2.4 5.9±2.2 0.150 0.881 0.184 0.221 - -0.855 0.982 - -P t

讨 论

1. 基于微信平台延续性护理可提高慢性疼痛病人的生活质量

2020 年IASP 新版疼痛定义英文原文为："Pain: An unpleasant sensory and emotional experience associated with, or resembling that associated with, actual or potential tissue damage"。中文定义译为“疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”[9]。疼痛持续时间超过组织修复所需时间，或超过3 个月以上时，称为慢性疼痛。最常见的疼痛分为慢性原发性疼痛、慢性癌症相关疼痛、慢性术后和创伤后疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或者颌面痛[10]。慢性疼痛常导致病人功能障碍、抑郁和睡眠障碍，降低病人生命质量。脊髓电刺激作为神经调控新技术，是将电极植入椎管内，以脉冲电流干扰疼痛在脊髓的传导、加工，从而减轻疼痛。是一种安全、精准的微创手术方法,可有效缓解慢性疼痛病人的疼痛。因脊髓电刺激植入病人需要不断调节刺激参数，需细致全面评估病人疼痛变化，判断刺激疗效，警惕并发症的发生，特别在病人出院后，病人的居家护理尤为重要。基于微信平台延续性护理，在病人出院后，由医护人员微信群的形式指导病人调试脊髓电刺激。因此，采取有效护理措施措施增强植入脊髓电刺激术后慢性疼痛病人出院的自我护理能力，提高其生活质量尤为重要。

随着护理质量要求的不断提高，延续护理方式强调了护理服务内涵，成为近年来临床上重要的护理方式，丰富了护理内涵，提高护理质量[11]，也为病人带来了积极影响。微信平台在国内具有较高普及性[12]，以微信为主进行延续性护理能够整合资源，通过多途径、多方式，从日常护理及情绪管理等各方面为病人提供优质的综合护理服务，具有省时、便利的特点，可及时解决病人疑惑，同时，微信等网络技术可实现护患及患患之间的即时互动，不但避免了病人遇到问题往返于医院就诊的负担，还可充分激发病人在战胜疼痛的主观能动性，促进其正确执行康复锻炼提高生活水平[13]。本研究结果显示，试验组病人干预1 个月后的生活质量与出院时明显改善，且与对照组比较有差异，说明基于微信平台的延续性护理可提高脊髓电刺激治疗的慢性疼痛病人的整体生活质量。具体而言，基于微信平台的延续性护理可提高慢性疼痛病人的认知功能，改善病人的疲倦、恶心呕吐、气促等症状。这与黄晓艳等[13]研究结果基本一致。

2.基于微信平台延续性护理可减轻慢性疼痛病人焦虑水平

与正常人群比较，慢性疼痛病人出现心理疾病的风险相对高，其中焦虑及抑郁最为常见[14]。病人对治疗自信心的丧失使其更加容易产生抑郁的不良心理。病人在产生焦虑或抑郁的不良心理状态时，会促使治疗的难度增加，不良的心理状态也会对护患关系产生不良影响，进而导致病人接受治疗过程中产生不良情绪，不利于治疗。延续性护理重视在院外为病人提供足够的帮助与护理。实施延续性护理后，慢性疼痛病人饮食、认知功能、焦虑水平均得到进一步改善，病人配合度更佳，可以避免较长时间被慢性疼痛困扰。

本研究采用SAS 和SDS 分别对慢性疼痛病人的焦虑与抑郁状态进行测评，结果显示试验组病人出院后1 个月的焦虑水平较出院时有所下降，但抑郁水平无明显改善。提示，在实施延续性护理时，应贯穿于慢性疼痛病人整个治疗过程中，如何让病人具有满足感和安全感，个体化进行延续性护理至关重要；关注不同病人的身体状态和心理心理状态，重视病人的主观感受，倾听病人诉说心中的心理顾虑，积极帮助其解决，进而可缓解病人不良情绪。

由于受干预时间限制，本研究在改善脊髓电刺激治疗的慢性疼痛病人的疼痛评分方面并未显示出明显优势，需要更长时间的随访以验证其效果。

综上所述，植入脊髓电刺激的慢性疼痛病人大多伴有焦虑、抑郁及生活质量下降，应多针对病人情况，开展个性化的延续性护理，并与现代信息技术相结合，对提高病人生活质量及心理状态起到显著作用。本研究由于样本量少以及干预时间较短等，致使研究结果具有一定局限性，因此，在今后的临床工作中，应扩大样本量及增加干预时间，使研究结果更具有推广性。