孙俊俊 李云芬 朱勉生

摘要 乳腺癌是目前女性最常見的癌症之一，主要采取综合治疗的方法，其中以手术为主，以化疗为辅，但化疗会产生一系列的不良反应。通过文献整理发现，乳腺癌术后化疗常见不良反应包括恶心呕吐、白细胞减少、心脏毒性、癌因性疲乏、食欲减退，中医药治疗方法如中药、针灸、耳穴贴压、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷对这些不良反应具有明显疗效，为中医药治疗乳腺癌提供临床证据，同时为进一步的临床和机制研究奠定基础。

关键词 乳腺癌术后;化疗;不良反应;中医药治疗;针灸;耳穴贴压;穴位埋线;穴位注射

Abstract Breast cancer is currently one of the most common cancer in women.Comprehensive treatment is mainly adopted.Among them，surgery is the mainstay，supplemented by chemotherapy.But chemotherapy can produce a series of side effects.The relevant literature sorted out suggests that the common adverse reaction in postoperative chemotherapy of breast cancer includes nausea，vomiting，leukopenia reduction，and reduction of cardiac toxicity，cancer-related fatigue，anorexia.Traditional Chinese medicine（TCM）treatment methods including Chinese medicine，acupuncture，auricular point pressing，acupoint catgut-embedding，acupoint injection，acupoint application，have obvious curative effects for these adverse reaction，which can provide clinical evidence for TCM treatment of breast cancer，and lay a foundation for further clinical and mechanism studies.

Keywords Postoperative of breast cancer; Chemotherapy; Adverse reaction; Traditional Chinese medicine treatment; Acupuncture; Auricular point pressing; Acupoint catgut-embedding; Acupoint injection

中图分类号：R242;R273 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.031

近年来我国乳腺癌发病率不断增长[1]。2018年美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）发布的癌症统计报告显示，乳腺癌是最常见的女性癌症之一，占比达30%[2]。

目前乳腺癌采取多学科综合治疗，其中仍以手术治疗作为主要治疗手段;化疗作为辅助治疗，可以有效杀灭淋巴结和远处脏器的亚临床微小转移灶，而乳腺癌其中一种应用化疗最有效的实体肿瘤，因此在乳腺癌整个治疗中化疗的重要性不言而喻[3]，但化疗会产生一系列的不良反应，比如恶心呕吐、白细胞减少、骨髓抑制、心脏毒性、神疲乏力、头痛等，给患者带来极大的痛苦，甚至很多患者对化疗产生恐惧心理，导致患者的治疗依从性和生命质量大大降低。所以目前亟需找到针对这些不良反应的治疗方法。西医治疗不良反应的效果并不十分理想，而中医传统疗法如中药、针灸、耳穴贴压、埋线等，因其简、便、廉、效等优势，受到广泛好评。有研究表明[4]，对恶性肿瘤患者化疗治疗中进行针刺干预，能够明显减少患者的不良反应发生率，提高患者的生命质量，并能显著改善化疗后常见的免疫抑制状态。本文通过全面整理文献，现将乳腺癌术后化疗常见的不良反应及中医药治疗方法总结如下。

1 乳腺癌术后化疗常见不良反应

1.1 恶心呕吐 恶心呕吐是癌症化疗的常见不良反应，是患者接受化疗的拦路虎。尽管目前在预防和治疗化疗引起的恶心呕吐方面取得了进展，但其仍是导致患者最痛苦的症状[5]。有调查显示，151例癌症患者化疗一周期后，其中36%的患者出现急性呕吐，59%的患者发生迟发性呕吐[6]。化疗药物主要是通过诱发胃肠道黏膜的嗜铬细胞释放5-羟色胺，进而刺激中枢和周围神经系统中的5-羟色胺受体而引起恶心、呕吐[7]。20世纪90年代，5-羟色胺受体阻滞剂使约70%的化疗所致急性呕吐被有效控制，但仍有约30%的急性呕吐和50%的迟发性呕吐尚未得到有效控制[8]。所以治疗化疗引起的恶心呕吐仍然有重要意义。中医学认为乳腺癌术后化疗引起的恶心呕吐属于“呕吐”范畴，是由化疗药物损伤脾胃，使脾胃运化功能失常，气机升降失调引起的。

1.2 白细胞减少 在乳腺癌治疗中，化疗会导致造血功能障碍，使白细胞减少，这是是骨髓抑制最常见的一种类型。白细胞的主要功能是防卫作用，不同种类的白细胞以不同的方式参与机体的防御反应。白细胞减少会造成机体的免疫力降低。《名医指掌·诸血证二》云：“血者，水谷之精也，生化于脾”。脾是后天之本，气血生化之源;肾为先天之本，又精血同源。故白细胞减少与脾肾关系最密切。

1.3 心脏毒性 蒽环类药物是乳腺癌的一线用药，对心脏有一定的毒性，而且其影响呈进展性与不可逆性。陈婕等[9]发现三维斑点追踪成像技术对于乳腺癌术后患者蒽环类化疗所致左室心肌功能早期损害的监测具有较高临床价值。蒽环类药物可能是通过活性氧生成和拓扑异构酶2的直接途径以及一些其他途径造成心脏损害[10]。中医学认为心脏毒性是因乳腺癌术后的患者气血耗伤，化疗后进一步加重血脉损伤导致的。

1.4 癌因性疲乏 癌因性疲乏是一种主观感觉，主要与癌症自身和癌症的治疗手段有关。主要表现为持续时间较长且难以通过休息及睡眠缓解的疲劳。乳腺癌术后化疗患者普遍存在癌因性疲乏，对患者的生命质量造成严重的影响[11]。癌因性疲乏的发生频率和程度受癌症治疗方案及其并发症、药物作用、生理和心理因素等多种因素的影响[12]。在中医学上可归属于“虚劳”范畴，病因病机不外乎脏腑功能衰退，气血阴阳不足。

1.5 食欲减退 化疗药物会对胃肠黏膜造成不同程度的损伤，引起食欲减退，并长期困扰患者，但目前并无有效的针对性治疗措施。中医学上归属于“食欲不振”范畴，又称不欲食、厌食、纳呆等。病因病机为化疗药物损伤脾胃功能，使脾失健运，胃失和降，日久伤及正气，而致脾胃虚弱证型。

2 乳腺癌术后化疗常见不良反应的中医药治疗方法

2.1 中药 中药是中医学的重要内容，具有经济实惠等优点，是中医辨证论治原则的重要体现。根据目前研究来看，应用最多的前3位依次是复方苦参注射液、参芪扶正注射液、康艾注射液。研究发现复方苦参注射液[13]、参芪扶正注射液[11，14]、康艾注射液[15-16]均能提高乳腺癌术后患者的免疫功能，保护骨髓造血功能，且能降低不良反应发生率。崔彦芝等[17]将42例乳腺癌术后患者随机分为2组，对照组20例单纯化疗，观察组22例在此基础上联合使用参芪扶正注射液，结果表明参芪扶正注射液在保护心脏功能方面也有一定效果。

2.2 针灸

2.2.1 针刺 胡高武等[18]随机将乳腺癌术后化疗患者60例分为2组各30例。对照组常规给予西医对症治疗，观察组在对照组基础上进行针刺治疗，2组均治疗7 d。结果发现治疗后第7天2组的临床症状总积分有有统计学意义（P<0.05），针刺联合常规西医治疗对于化疗后不良反应之恶心呕吐有更好的疗效（P<0.05）。

2.2.2 电针 黄克江等[19]将乳腺癌术后化疗患者120例随机分为2组，对照组60例给予托烷司琼肌肉注射治疗，观察组60例在对照组基础上给予电针治疗结果显示：对于乳腺癌术后化疗所引起的不良反应迟发性呕吐，观察组的治疗有效率明显高于对照组，恶心呕吐积分低于对照组（P<0.05）。

2.2.3 火针 邓思韵[20]将需行蒽环类化疗的乳腺癌患者60例随机分为2组各30例，2组患者均接受化疗，为了预防化疗不良反应，对照组给予常规西药治疗;观察组在对照组的基础上给予火针四花穴治疗。结果表明火针四花穴治疗可在一定程度上减轻乳腺癌患者化疗引起的体力状况、生命质量、外周血白细胞数的下降，还能改善化疗后出现的延迟性呕吐、恶心等胃肠道反应。

2.2.4 针灸 王瑜等[21]为了观察针灸对乳腺癌术后化疗不良反应的疗效，将乳腺癌患者88例随机分为观察组和对照组各44例。观察组采用;对照组。结果发现，接受针灸治疗的观察组患者的呕吐、白细胞减少等情况的改善明显优于采用呕贝、胃复安、地塞米松等常规止吐方案治疗的对照组（P<0.05）。

2.2.5 艾灸 麦粒灸法是一种运用小如麦粒的艾炷在体表穴位上直接烧灼的治疗方法，具有作用点精准、温热力深透的特点。张敏[3]为探讨麦粒灸法对化疗不良反应的疗效，将乳腺癌术后化疗患者随机分成2组，对照组28例采用药物治疗，观察组26例在对照组基础上联合麦粒灸法，结果表明乳腺癌术后化疗患者辅助采用麦粒灸法干预，能明显改善癌因性疲乏和食欲减退等症状，和白细胞、血红蛋白和血小板的减少情况。张咏梅等[22]研究发现使用随身灸法能够降低乳腺癌术后化疗患者便秘的发生率，而且操作简单、有效、方便、实用、无不良反应，比使用药物疗法更有优势。

2.3 耳穴贴压 王轶[23]选取乳腺癌术后化疗患者52例，将其随机分为2组各26例，结果显示：相较于采用常规西医治疗的对照组，采用耳穴埋籽按摩的观察组能明显缓解乳腺癌患者化疗后不良反应之恶心呕吐，且价格低廉、选材方便、操作简便。《灵枢·口问》说：“耳者，宗脉之所聚也”。曹翠琴等[24]认为耳穴贴压可通过对迷走神经的调节来抑制大脑皮质形成的病理性兴奋灶，从而有效改善胃肠道不良反应。

2.4 穴位埋线 穴位埋线疗法是一种根据中医辨证论治原则将羊肠线埋入穴位，发挥持续性刺激的疗法[25]。穴位埋線的治疗效应等同于多次针灸所产生的效果，包含了埋针效应及后作用效应，这一特点使其可以治疗顽固性疾病。蒙珊等[26]将54例乳腺癌患者随机分为西药组和针灸综合组各27例。2组均给予化疗，结果显示接受穴位埋线治疗的针灸综合组患者的饮食方面、恶心呕吐症状、白细胞计数的改善均优于西药组（P<0.05）。

2.5 穴位注射 穴位注射疗法是一种使穴、针、药共同发挥作用的疗法[25]。黄兴伟等[27]研究发现地塞米松足三里注射联合重组人类粒绌胞集落刺激因子（rhG—CSF）治疗乳腺癌术后化疗重度白细胞减少可降低患者不良反应发生，疗效确切。徐颖等[7]研究表明，与一般肌肉注射比较，足三里穴位注射能更加有效地改善乳腺癌术后化疗引起的胃肠道反应，而且具有简便廉效的特点，能减轻患者的经济负担。

2.6 穴位贴敷 穴位贴敷疗法是一种中医外治法[28]，具有穴位及药物的双重作用。李韡等[29]通过临床研究表明相较于单纯使用盐酸格拉司琼止呕治疗，联合中药穴位贴敷治疗对于乳腺癌患者术后化疗所致的呕吐症状具有更好的疗效。

3 讨论

乳腺癌是很常见的一种女性癌症，其发病率和死亡率在未来5～10年内将显著增加[30]。虽然医学研究已经取得了巨大进步，但乳腺癌依旧是一个严峻的健康问题[31]。目前乳腺癌采取多学科综合治疗，手术为主，化疗为辅。化疗药物不仅能杀伤肿瘤细胞，同时也杀伤正常细胞，故不可避免地会出现许多不良反应，主要表现为恶心、呕吐、白细胞减少、心脏毒性、癌因性疲乏、食欲减退等。这些不良反应的产生直接影响患者的治疗依从性和生命质量，甚至危及生命，所以对不良反应的治疗非常必要。

中医学认为，乳腺癌属于乳岩范畴，该病属于消耗性疾病，会耗损人的精气，乳腺癌患者经历手术后，脏腑气血阴阳均受到重创，此时又施以化疗，“化疗药”属外来之“邪毒”“药毒”，进一步导致机体气血阴阳失衡，脏腑功能失调，出现脾胃气机升降异常、脾肾亏虚等，产生各种不良反应。近年来临床研究证实中医药治疗可通过辨证施治贯穿其中，起到减毒增效作用，可明显减轻化疗引起的不良反应。通过对文献的整理总结，发现中医治疗乳腺癌术后化疗引起的不良反应常用方法是针灸、耳穴贴压、穴位埋线、穴位注射、穴位贴敷等。

对于中医药发挥作用的机制也在不断探索中，金丹[32]研究发现复方苦参注射液对体外培养的人乳腺癌细胞MCF-7与MDA-MB-231具有抑制增殖和诱导凋亡的作用。有研究表明针刺通过对ERK蛋白的过度表达及活化进行抑制，和以及对MAPK信号传导通路的过程或强度进行干预，进而调控乳腺癌细胞的增殖分化[33]。艾灸通过调节垂体、下丘脑阿片肽水平，直接或者间接地调控免疫效应细胞分泌细胞因子，从而调节造血细胞的增殖分化，使得外周血白细胞数量增加[3]。穴位贴敷疗法通过经皮给药系统发挥作用，可避免口服给药可能发生的首过效应，同时配合穴位发挥治疗效应[28]。这些研究均可为乳腺癌术后化疗不良反应的临床治疗提供实验依据。

对于乳腺癌术后化疗引起的不良反应，足三里穴是中医治疗手段包括针刺、艾灸、穴位埋线、穴位注射等最常用的穴位，原因如下：乳腺癌术后化疗患者所产生的一系列不良反应大多数可归属于中医“虚劳”范畴，病机为脏腑气血阴阳亏虚。《素问平人气象论》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气则曰逆，逆者死”。说明胃气强弱直接影响疾病的发生发展。《素问五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也，五味入口，藏于胃以养五脏气”。提示患者的脾胃功能对于疾病的预后有着重要影响。脾胃为后天之本，气血生化之源，而足三里穴为足阳明胃经合穴，主治脾胃疾病，具有补益作用，是保健强壮常用穴，正所谓“若要安，三里常不干”。正好对应虚劳病机，可以从根本上解决问题，效果明显。AMPK是机体能量代谢的枢纽[34]，有研究表明，当机体出现力竭或过度疲劳时，ATP损耗，AMPK被激活，针刺“足三里”可使AMPK表达明显增加，通过一系列步骤，最终提高ATP合成，改善机体线粒体氧化应激反应，维持机体能量代谢[35]。

从目前研究现状来看，中医对于乳腺癌术后化疗引起的不良反应的研究主要偏重于中药，而且应用比较多的是中药复方制剂如复方苦参注射液，中药复方制剂因其可大量生产、方便携带等优势具有广阔的应用前景，但从中医本身辨证论治原则上来看，这在一定程度上又限制了中药方剂的发展。我们应该在积极研发中药复方制剂的同时，鼓励因人而异的中药方剂的使用，实现疗效发挥最大化。其他的中医治疗手段如针灸、耳穴等研究数量较少，其实针灸的疗效已经得到广泛认可，针灸优势病种的数量也在不断增加，所以对于针灸等中医疗法在乳腺癌术后化疗引起的不良反应中的应用值得更多的尝试和探索，以期极大提高患者的生命质量。中医传统疗法在治疗乳腺癌术后化疗引起的不良反应时一般作为辅助手段，但如何能够把握中医疗法的使用（种类选择、介入时间、疗程等），明确中医疗效，使其在临床得到广泛推广，这些都是需要未来开展高质量研究进一步斟酌的问题。

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（2019-04-18收稿 责任编辑：徐颖）