湖南省浏阳市中医医院（410300）曾江 张静

伴随着我国渐入老龄化社会，高龄股骨粗隆间骨折的发病率不断增多。保守治疗不仅痛苦时间长，对患者的心理和内环境干扰也大，经常不能满足患者的治疗期望，死亡率高达30%～50%，因此，老年髋部骨折近年来已成为骨科领域的热门话题。自我院开展PFNA内固定术以来，在充分做好术前准备的情况下，只要患者基本情况允许，均尽早进行手术内固定，24h内完成率达70%，不但可以预防患者各种卧床并发症，更能有效地恢复患肢功能，提高生存质量。通过临床对比，发现非扩髓PFNA内固定术的患者的显性出血量明显减少，术后恢复效果更优，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月～2019年8月在我科住院患者60例，年龄在65岁～98岁。其中男26例，女34例。致伤原因：车祸或低能力摔伤。按随机数法将患者分为治疗组（A组）和对照组（B组），其中A组27例，平均年龄（71.5±10.2）岁；B组33例，平均年龄（72.9±8.6）岁。两组患者一般情况比较，差异无显著性（P＞0.05）。

1.2 入选标准：参照《中医骨伤科常见病诊治指南》（中国中医药出版社，2012）①年龄≥65岁，可配合治疗。②有明显的外伤、疼痛、肿胀和髋关节功能障碍病史。③损伤部位压痛，局部瘀斑。④X线检查证实股骨粗隆间骨折。⑤ 基本疾病控制较好，能耐受手术治疗并签署知情同意书。

1.3 排除标准：①不符合转子间骨折的诊断标准和年龄要求。② 严重的原发性疾病，不能耐受手术。③经检查为病理性骨折、陈旧性骨折或其他部位骨折。④有上述一项或多项排除标准的凝血病患者。

1.4 停止和退出临床试验的标准 ①患者依从性差。②严重的不良事件，不适合进一步临床观察。③盲法被打破。④大出血和严重贫血患者需要输血。⑤受试者自己退出。

1.5 研究方法 A组：采用闭合复位非扩髓PFNA内固定术。B组：采用闭合复位扩髓PFNA内固定术。均术前1h、术后1h、术后第3天清晨抽血查血常规，分析HGB、HCT两项指标。

失血量计算方法：根据HCT，用gross方程计算总失血量（公式1），用Nadler方程（公式2）计算术前血容量（PBV）（男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。估计显性失血量的方法是从术中冲洗液量中减去吸液瓶中的液体量，再加上纱布、纱布垫和手术单的估计净重，计算出隐性失血量（公式3）。

附表1 两组患者术中显性出血量（±s,ml）

附表1 两组患者术中显性出血量（±s,ml）

注：与B组比较：*P<0.05。

分组 例数 显性出血量A组 27 120.3±10.24*B组 33 151.02±12.45 t-2.446 P 0.024

附表2 两组患者术前及术后HGB结果（±s,g/L）

附表2 两组患者术前及术后HGB结果（±s,g/L）

注：与B组比较：*P<0.01。

分组 例数 术前1h 术后1h 术后3d A组 27 109.2±19.2 82.5±10.4* 80.5±12.6*B组 33 108.7±18.7 68.2±11.1 67.0±11.3 t 0.14 5.92 4.78 P 0.067 0.000 0.000

附表3 两组患者术前及术后HCT结果（±s,%）

附表3 两组患者术前及术后HCT结果（±s,%）

注：与B组比较：*P<0.05; #P<0.01。

分组 例数 术前1h 术后1h 术后3d A组 27 35.7±5.3 36.8±5.6# 39.1±6.8*B组 33 36.1±5.2 33.9±6.5 35.0±6.4 t 1.92 4.16 3.08 P 0.059 0.000 0.023

总失血量=PBV×术前HCT-术后HCT/术前HCT（公式1）；术前血容量=PBV=kl×身高（m）+k2×体重（kg）+k3（公式2）；隐性失血量=总失血量-显性失血量（公式3）。

1.6 统计学方法 临床观察结束后，应用SPSS19.0统计软件对数据进行分析处理，计量数据用±s表示，t检验，P＜0.05为有统计学差异，P＜0.01为有显著统计学差异。

2 结果

2.1 两组治疗后显性出血量比较A组（1 2 0.3±1 0.2 4）m l少于B组（151.02±12.45）ml，组间比较有统计学意义（P＜0.05），见附表1。

2.2 围手术期HGB、HCT结果比较 A、B两组术前1h、术后1h、术后3dHGB、HCT结果见附表2、附表3。

3 讨论

3.1 股骨粗隆间骨折是临床上常见的髋部骨折之一，占髋部骨折的65%。据统计，高龄股骨粗隆间骨折患者的病死率高达15%～20%，保守治疗是手术治疗的2～3倍[1]。为了提高该类患者疗效，在基础条件允许的情况下，手术治疗已经成为骨科首选方法，而PFNA内固定术目前被认为是比较优良的方法[2]。对于不稳定型的高龄股骨粗隆间骨折，一般情况较差、骨质疏松严重，并发症较多、髓内固定系统更有优势[3]。

3.2 股骨粗隆间骨折临床失血量包括显性和隐性失血。隐性失血的概念发生机制目前尚不明确，而且相关因素很多，如与年龄、骨折分型、手术时间、扩髓等操作相关[4-8]。在我科临床实践中，非扩髓内固定治疗的患者显性出血明显减少，围手术期隐性失血量亦较少，具有重要临床意义。总结如下：①术前需使用DR结合三维CT重建来分析骨折的移位机制、评估髓腔的大小、股骨的生理曲度，为术中快速复位，是否扩髓、正确开口、选择髓内钉提供依据。②充分评估股骨近端骨骼质量，骨质疏松严重者更适合不扩髓操作。③尽量选择短钉，且避免尖端压迫股骨前方或外侧骨皮质，有效减轻术后疼痛，利于快速恢复。④记24小时液体入出量，量出而入，减少测量指标误差。⑤扩髓可有效防止复位丢失，但出血量增加。⑥重视纠正术后低蛋白，有助于快速康复。⑦反复调整螺旋刀片对骨折固定的稳定性及股骨头血运的影响，与患者术后康复存在正相关。

由于本研究临床病例数有限，缺乏多中心的疗效评估，且观察对象的主观能动性、耐受性及测量误差都可能对结果产生影响，因此，该如何进一步提高髋部骨折的疗效，仍值得大家一起探寻。