刘红霞，陈丽萍，李 琳，卢文青，柯江维，汪金秀，郭建明，邓 杰，周敏丽，吴 英，蒋 冰

(1.江西省儿童医院a.新生儿科； b.检验科，南昌 330006；2.南昌市第三医院a.新生儿科； b.产科，南昌 330009)

新生儿ABO溶血病是新生儿期常见疾病，严重者可引起胆红素脑病，导致新生儿死亡或遗留严重的中枢神经系统后遗症。换血是目前最迅速和有效的治疗手段。传统换血治疗换血量多主张为新生儿全血容量的2倍[1]，但由于临床血源十分紧缺，且换血量过大易引起相关并发症，本研究采用不同剂量换血治疗新生儿ABO溶血病，比较其治疗的有效性及对机体细胞免疫功能的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经家属知情同意，并经江西省儿童医院伦理委员会批准同意后执行。选择2014年11月至2019年2月在本院新生儿科住院诊断为新生儿ABO溶血病且达换血指征(但入院时总胆红素<500 μmol·L-1)的患儿90例，家属均同意换血治疗，其中男52例，女38例；胎龄35+2～43周，平均(39.19±1.10)周；剖宫产25例，头位阴道顺产64例，臀位阴道产1例；出生体重2500～4050 g，平均(3433±330)g；入院体重2480～4015 g，平均(3290±326)g；入院日龄18～96 h，平均(57.13±1.23)h。将90例患儿按随机数字表法分为单倍剂量组、1.5倍剂量组和双倍剂量组，每组30例；同时选取同期30例正常无黄疸新生儿进行CD3、CD4、CD8、NKCD16检测作为免疫正常对照组，4组患儿性别、胎龄、分娩方式、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组患儿一般资料比较

1.2 治疗方法

根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[2]，采用光疗，输白蛋白、免疫球蛋白等治疗，同时完善相关检查，患儿确诊为溶血病后申请配血，血源为O型洗涤红细胞及AB型新鲜冰冻血浆。

患儿常规术前禁食一餐及排尽胃内容物，必要时予以镇静药，置于远红外线辐射台，取仰卧位，心电监护下监测体温、呼吸、血氧饱和度及血压，予留置针置管，选择1条外周静脉(大多为大隐静脉)作输入血用，1条桡动脉或颞动脉作输出血用。换血容量：单倍剂量组为80～100 mL·kg-1，1.5倍剂量组为120～140 mL·kg-1，双倍剂量组为150～180 mL·kg-1。换血速度为2～4 mL·kg-1·min-1，换血时间为90～120 min，均由输液泵控制。输入血液恒温箱水浴预热至36～37 ℃，并在整个换血过程中维持30 ℃左右。术前、术中及术后监测血气、血糖、电解质，根据其结果对症处理维持内环境稳定，同时留取血液标本进行血常规、血清胆红素和血CD3、CD4、CD8、NKCD16的检测。

1.3 观察指标

比较溶血病患儿换血前后血清胆红素水平、血常规、血电解质、血糖与血气变化和细胞免疫功能(CD3、CD4、CD8和NKCD16细胞)变化；计算各组胆红素换出率：胆红素换出率=(换血前胆红素值-换血后胆红素值)/换血前胆红素值×100%。

比较3组患儿住院时间及费用，观察换血过程中的不良反应。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血清总胆红素水平和胆红素换出率

3组患儿换血后血清总胆红素均较换血前显著下降(均P<0.05)；单倍剂量组胆红素换出率明显低于双倍剂量组(P<0.05)；1.5倍剂量组胆红素换出率高于单倍剂量组，低于双倍剂量组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿换血前后血清总胆红素水平和胆红素换出率比较

2.2 血常规变化

与换血前比较，3组患儿换血后白细胞及血小板下降，血红蛋白升高(均P<0.05)；3组患儿换血后白细胞、血小板和血红蛋白比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患儿换血前后血常规变化

2.3 血电解质、血糖与血气变化

表4 3组患儿换血前后血电解质与血气的变化

2.4 细胞免疫功能

3组溶血病患儿换血前CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均低于正常对照组(均P<0.05)。双倍剂量组患儿换血后CD3、CD4、CD8水平较换血前明显升高(P<0.05)。3组溶血病患儿换血前和换血后CD3、CD4、CD8、NKCD16水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5—6。

表5 正常对照组与3组溶血病患儿换血前CD3、CD4、CD8、NKCD16比较

表6 3组患儿换血前后CD3、CD4、CD8、NKCD16变化比较

2.5 住院时间及费用

1.5倍剂量组住院时间最短，但与双倍剂量组相比差异无统计学意义(P>0.05)，与单倍剂量组比较差异有统计学意义(P<0.05)；1.5倍剂量组住院费用最低，与单倍及双倍剂量组相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 3组患儿的住院时间及费用比较

2.6 不良反应

在换血过程中所有患儿均未出现呼吸、血氧饱和度及血压异常，无低体温、肺出血、呼吸衰竭、低血糖、低钙抽搐、心律失常及心衰、败血症等，无死亡病例，未发生输血过敏反应。

3 讨论

新生儿高胆红素血症可引起机体多器官功能损害，小分子量、亲脂性的未结合胆红素可透过不同组织的脂性细胞膜及细胞内细胞器的膜结构，产生细胞毒作用[7]。有相关文献[8]报道，高胆红素血症会对新生儿体内的细胞免疫功能产生一定的影响，并且具有一定的免疫毒性作用，很可能是一种潜在的免疫毒性物质。T淋巴细胞是体内一类重要的免疫活性细胞，CD3、CD4、CD8是T细胞表面重要的分化群抗原，CD4分子通过主要组织相容性复合体(MHCⅡ)类分子与B淋巴细胞之间发生黏附作用，CD8分子可与MHCⅠ类分子的非多态区结合，可以直接杀伤靶抗原[9]。高胆红素血症可影响细胞免疫功能，并对免疫系统产生影响，从而导致T淋巴细胞亚群失衡，还可抑制T淋巴细胞的增殖与分化,加重T淋巴细胞亚群的功能紊乱[10-11]。NKCD16也是重要的免疫细胞，不仅参与抗肿瘤、抗病毒感染和免疫调节，而且在某些情况下参与超敏反应和自身免疫性疾病的发生[12]。本研究观察了正常对照组与溶血病患儿以及不同剂量换血组换血前后细胞免疫水平。正常对照组CD3、CD4、CD8、NKCD16水平均高于3组新生儿溶血病患儿(P<0.05)；3组溶血病患儿换血后CD3、CD4、CD8、NKCD16均有升高，除双倍剂量组CD3、CD4、CD8差异有统计学意义(P<0.05)外，余差异无统计学意义(P>0.05)，表明新生儿ABO溶血症并高胆红素血症可引起细胞免疫功能的抑制，双倍剂量换血后可提高细胞免疫功能。

综上所述，不同剂量换血的外周动静脉同步换血疗法均能有效降低胆红素水平，操作简便、安全。单倍或1.5倍换血剂量对机体内环境影响小，节约血源，减少因血源所引起的相关感染，对于入院时总胆红素<500 μmol·L-1，达换血指征的新生儿溶血病患儿值得临床应用。胆红素是一种潜在的免疫毒性物质，新生儿ABO溶血病患儿大多合并高胆红素血症，患儿机体细胞免疫功能处于抑制状态，双倍换血可以改善机体的细胞免疫功能，但NKCD16无明显变化，具体原因不明，可能与血源提供者的免疫状态有关，也可能与本研究样本量有限有关，有待于进一步的大样本资料研究。