林武 郑立 邱春梅 徐映辉 邱志泽

完全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)是腹股沟疝修补的重要术式之一，血清肿是腹腔镜疝修补术后常见手术并发症之一，除与手术操作、补片性质等相关外[1-2]，腹腔镜直疝修补术后血清肿形成的其中一个重要原因是假疝囊的存在。有研究表明，采用腹腔镜下缝合或钉合器固定等方式关闭假疝囊可减少术后血清肿的发生，但存在操作相对耗时、术后可能慢性耻骨炎等风险[3-4]。Endoclose针操作简单、方便，广泛应用于小儿腹腔镜疝囊高位结扎术。本研究探讨使用Endoclose针关闭假疝囊以减少腹腔镜直疝术后血清肿形成的临床应用。

对象与方法

一、对象

2015年9月～2017年12月我院收治腹股沟直疝病人135例，均行腹腔镜腹股沟疝修补手术。纳入标准：术前经体格检查、彩超或腹部CT检查且术中均证实符合腹股沟直疝(经直疝三角膨出的疝)，或者未进行腹腔镜疝修补手术的复发腹股沟直疝。排除标准：术前1周有急性呼吸道感染；术前严重心、肺、肝、肾功能障碍，无法耐受全身麻醉；术前血压及血糖经内科治疗难以控制；双侧腹股沟疝。本研究通过我院伦理委员会审批，所有病人及家属均签署手术知情同意书。所有手术均由同一组手术医生完成。前期预实验提示未结扎组血清肿发生率超过25%，而结扎组血清肿发生率5%左右，为减少血清肿发生病例，本研究135例病人按照1∶2的比例随机分成对照组及观察组，对照组45例，观察组90例。病人一般资料如年龄、性别、体重指数、疝环口直径、疝分型等差异比较均无统计学意义(表1)。随机数字由SPSS 24.0软件随机数生成器生成。本研究采用单盲法，对病人及数据收集者施盲，对手术医生不施盲。

表1 两组病人一般资料

二、方法

1.手术操作：手术操作均参照腹腔镜腹股沟疝修补手术操作规范进行，游离腹膜前间隙及疝囊和放置补片过程参照文献[5]。术中进行疝囊处理前用7号丝线比对直疝疝环口直径后将丝线取出，测量丝线长度以确定疝环口直径长度并记录。对照组：将假疝囊旷置，不进行任何处理，直接进入下一步操作。观察组：镜下确定假疝囊位置(图1)，在皮肤定位直疝三角区假疝囊隆起部位的中点，用小尖刀作2 mm切口，Endoclose针带7号丝线经小孔沿疝环一侧刺入，到距离疝环边缘外侧约0.5 cm突破腹横筋膜(图2)，将线留置于腹膜前间隙内，然后退针。空针再从小孔沿疝环另一侧刺入，到距离疝环边缘外侧约0.5 cm突破腹横筋膜出针(图3)，钩住刚才留置的缝线带出腹壁外，将线头和线尾收紧打结关闭假疝囊(图4)，线结埋藏于皮下，并用钳将皮肤提拉数次，使线结位置不至于太浅而引起不适。若疝内环口的口径较大，可酌情缝合1～2针。

2.观察指标及随访：采用B超检查评估血清肿及疝复发情况，视觉模拟评分法(VAS)评估术后早期疼痛，语言评价量表(VRS)评估术后慢性疼痛(3个月以后)。本研究设定随访时间为术后1年，术后1周及术后1个月均采用面对面随访(包括疼痛评估，局部膨出及腹股沟区彩超)，3个月及以后根据病人依从性情况，尽量采取面对面随访(内容同前)，对依从性较差病人采用电话或微信询问(包括疼痛评估，局部膨出)的随访方式。

三、统计学方法

结果

135例病人均顺利完成手术并出院，无中转手术。到研究设定随访1年期共有11例病人失访，其中，术后1个月期共失访5例(对照组1例，观察组4例)，术后3个月期共失访9例(对照组2例，观察组7例)，术后1年期共失访11例(对照组3例，观察组8例)，最终随访率为91.85%。两组病人住院时间、住院费用、术后早期疼痛评分等比较差异无统计学意义，观察组手术时间较对照组略长，差异有统计学意义(表2)。

表2 两组病人手术资料及早期疼痛评分比较

术后1周B超检查术区，共发现血清肿22例，总体发生率为16.3%。对照组出现血清肿17例(37.78%)，观察组出现血清肿5例(5.56%)，两组比较差异有统计学意义(表3)。剔除0型血清肿例数，对照组有8例(17.78%)，观察组有1例(1.11%)，两组比较差异有统计学意义。对照组出现1例Ⅲb型血清肿，该病例疝分型为M3型，疝环口直径4.1 cm，术后1周原疝囊区出现膨出，予局部热敷观察处理，术后1个月出现明显膨出(较周围皮肤高约1 cm)，平卧无消退，行走有轻度膨胀感，无疼痛及红肿，局部予注射器穿刺抽液后加压包扎，经3次穿刺后基本消失，术后3个月复查B超血清肿消失。两组病人术后血清肿均在3个月内消失，随访均无新发病例出现。

表3 两组病例术后血清肿及慢性疼痛情况比较(发生例数/随访总例数)

术后3个月后部分病人存在轻度慢性疼痛，部分病人可随着时间推移疼痛逐渐缓解[6]，但两组术后慢性疼痛比较差异均无统计学意义(表3)，术后随访1年均未发现中重度慢性疼痛情况。术后3个月对照组有22例(51.16%)诉原疝突出部位仍有膨出，除部分病例合并血清肿外，无疼痛、肿胀感等不适。观察组无一例病人有局部膨出表现，术后随访1年两组病人均未发现疝复发情况。

讨论

腹股沟直疝好发于中老年人，TEP切口小，疼痛轻，可同时处理双侧疝，术后恢复快，是处理腹股沟直疝的一种重要手术方式[7]。血清肿是腹腔镜疝修补术后的一种常见并发症，目前欧洲疝学会(EHS)及国内相关疝指南尚未对血清肿给出明确定义[8-9]，但已根据存在的时间及是否引起临床意义分为0～Ⅳ型，其中Ⅲ及Ⅳ型确定为临床并发症[10]。血清肿的形成，除与高龄，创面处理，补片类型等相关外[2,11]，对腹腔镜直疝手术，其中一个重要因素是假疝囊的存在。目前，国际上对假疝囊尚无明确定义，国内学者倾向于指直疝缺损处增厚的向前膨出的腹横筋膜[12]，假疝囊使得术后在补片与腹横筋膜层之间形成一个潜在的空隙，导致局部容易形成血清肿。有研究用钉枪将松弛腹横筋膜固定耻骨上，或者在腔镜下进行套扎、悬吊、缝合腹横筋膜等方法[3-4,13-14]，均有效地缩小假疝囊形成的潜在空隙，减少术后血清肿形成，但同时存在增加术后慢性疼痛风险，增加镜下操作，手术耗时增加等情况。本研究通过Endoclose针在腹腔镜下两次穿刺的操作，顺利完成假疝囊的结扎，操作简单，无需过多腹腔镜下缝合或结扎等操作，手术耗时少，且相比单纯缝合腹横筋膜，假疝囊的全层结扎可以增加组织张力，减少组织撕裂的风险。

本研究对照组血清肿发生率高于既往报道[15]。Zhu等[16]研究发现，血清肿发生率高达73.3%，可能与采用B超检查灵敏度提高有关，如果剔除临床查体难以发现的0型血清肿，则发生率降为17.78%，提示实际血清肿发生率比临床观察到的要高。尽管大多数血清肿可缓慢自行吸收，但血清肿的存在可能会增加补片排斥、感染、复发等风险[17]，积极控制并减少血清肿的发生可减少上述风险发生率。观察组血清肿发生率明显下降，无论B超检测或者通过临床查体发现，说明结扎假疝囊可减少死腔存在，减少血清肿形成，这与Li等[14]和Zhu等[16]研究结论相吻合。本研究采用的操作更加简便，减少很多腔镜下操作的步骤，对于腔镜下缝合尚不熟练的基层医生可能更容易掌握，该项操作安全可靠，术后1年随访并没有增加术后早期疼痛及慢性疼痛发生率，也没有增加术后疝复发率。

假疝囊的存在，特别是原疝囊较大者，使得部分病人术后仍会出现直疝三角处轻度膨出，对手术产生不必要的误解。本研究对照组有51.16%病人在术后3个月自诉局部仍有膨出情况，其中包括绝大部分前期有血清肿病人，尽管经过彩超检查否认疝复发，但部分病人仍持有怀疑态度，给临床工作产生不少麻烦，而经结扎处理后病人直疝三角区术后均恢复平坦，从而减少病人心理顾虑，同时也增加病人对手术治疗的满意度。

Endoclose针结扎假疝囊是一种相对简单、安全的操作方法，可一定程度上有效预防腹腔镜直疝修补术后血清肿的发生。本研究纳入病例相对较少，对于不同疝分型，Endoclose针结扎处理是否会增加术后其他并发症仍需纳入更多病例研究，同时也将继续追踪随访两组病例疝复发率是否存在差别。