骨瓣的去与留

2020-11-23关俊文孙彤袁轶恺杨靖国

临床外科杂志 2020年10期

关俊文孙彤袁轶恺杨靖国

去骨瓣减压术(decompressive craniectomy,DC)主要为难治性颅内高压、保守治疗或药物治疗等降颅压无效时所采取的挽救生命的治疗手段，是神经外科最常运用、各级医院常规开展的手术。DC的雏形最早可追溯到公元前1万年的新石器时代，在埃及的考古发现，部分颅骨呈类圆形缺损[1]。在中世纪早期，由于人们逐渐认识到颅骨和硬脑膜具有的保护、屏障的功能，导致钻孔的运用受到了限制。直到16世纪，意大利内科医生da Carpi为一例脑外伤病人行钻孔去骨瓣，病人预后良好；da Carpi受此启发，第一次以文字形式总结了这一手术的适应证和技术要领[2]。之后，钻孔去骨瓣受到越来越多的关注。19世纪后期，Annandale运用DC作为颅内肿瘤无法切除病人的替代治疗措施[3]。1901年，Kocher首次提出了“大骨瓣”的概念，并系统地阐述了DC在创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)中的运用，他主张所有颅内高压的病人均应行钻孔去骨瓣术，而对于钻孔仍无法缓解颅内高压的病人，应去除单侧额颞顶枕部颅骨[1]。受此启发，Cushing[4]随后提出DC不仅可用于TBI病人，还可用于治疗其他神经疾病，包括脑肿瘤、脑出血等，其研究发现：相比于保守治疗的病人，运用DC快速降低颅内压的存活病人伤残率显著降低。之后一段时期，随着对颅内高压病理生理学机制研究的不断深入，DC相关的研究如雨后春笋般涌现。越来越多的研究者公开发表其研究结果，呈百花齐放、百家争鸣之态势，其中，Cooper等[3]的观点被大多数学者所接受，其认为：DC可作为颅内压逐渐增高病人的二线治疗手段；单侧DC适用于入院后未发现明显脑干功能障碍，而由于脑组织水肿和/或硬膜下血肿进行性增多导致病情恶化的病人。尽管如此，这个时期DC相关研究多以回顾性研究、病例报道为主，证据级别较低、认可度较差。进入21世纪，循证医学逐渐成为医学研究领域的核心，高级别循证医学证据也更具说服力及可信度。同样，DC相关理论的完善也亟需高质量随机对照试验进行证据支撑。截止目前，DECRA试验和RESCUE-icp试验是目前全球范围内仅有的两项关于DC的RCT试验，其研究结果分别于2011年和2016年发表于《新英格兰》杂志[1]。DECRA试验结果显示，DC能有效地降低颅内压和缩短在ICU 的住院时长，但不能改善病人预后；RESCUE-icp试验结果显示，对于颅内压持续大于25 mmHg的TBI病人而言，DC可以明显降低其死亡率。这两项研究均证明了DC在治疗颅内高压的作用。然而，DC仍存诸多争论，争论的焦点主要集中在DC的方式，包括DC骨瓣大小，选择单侧还是双侧骨瓣，DC的适应证、时机以及禁忌证。本文将从DC的争论点出发，理论研究联系临床实践，对这一领域的相关观点、经验教训进行归纳总结。

一、DC术式

目前关于大骨瓣减压手术入路分为两种，即一侧额颞顶大骨瓣开颅手术与冠切双额大骨瓣开颅手术。在2020年《中国成人重型颅脑损伤大骨瓣开颅手术标准技术专家共识》中已详细叙述具体操作步骤及注意事项，在此不做赘述[5]。然而相较于经典问号切口，Veldeman等[6]提出起于耳后乳突根部的改良问号切口，由于其不损伤供应头皮瓣血运的颞浅动脉和枕动脉，能够降低去骨瓣减压后颅骨修补术的感染率和失败率，值得推广。

二、DC术后并发症

尽管DC能够有效地降低颅内压以及死亡率，但是我们逐渐意识到仅延长病人的生存期是远远不够的，还应该注意术后各种并发症的发生情况，尽量早期预防、早期发现、早期治疗，争取病人获得最佳预后，提高生存质量。

DC术后多种并发症的发生率高达53.9%，有文献将相关并发症分为了早期与晚期并发症[7]。早期并发症通常指DC术后4周内发生的并发症，主要包括：(1)血肿扩大：通常发生在去骨瓣手术后1～2天，可能会造成临床预后不佳、住院时间延长甚至死亡。因此，术后48小时内常规CT复查非常有必要以及时发现并进一步控制损伤。(2)脑膨出：去骨瓣后1周内脑膨出的发生率高达25%。为预防术后脑膨出，去骨瓣的面积需要足够大(不小于12 cm15 cm或直径不小于15 cm)并且术中应该对硬脑膜进行减张缝合。(3)头皮裂开与坏死：多由于急诊手术中对颞浅动脉的破坏，并且脑组织压力的增加也会加重头皮缺血，因此术中应该仔细保护颞浅动脉，同样也有研究表明不同的手术切口也会减少头皮缺血的可能性。(4)脑脊液漏：研究表明DC术后脑脊液漏的发生概率为6.3%，这可能由于未仔细进行硬脑膜修补造成，但相关原因及预防有待进一步研究验证。(5)术后感染：包括了伤口裂开、坏死，手术区域感染，发生概率大概为10%，而深部感染的概率不到4%。(6)术后癫痫：不同研究报道DC术后癫痫发生率各有不同，可能的危险因素包括去骨瓣的病因、发病到手术的间隔时间，然而相关的危险因素以及对预后的影响需要进一步的前瞻性研究证实。

晚期并发症包括：(1)硬膜下积液：硬膜下积液为颅脑外伤导致DC后常见的并发症，发生率达27.4%，而脑梗导致的DC，术后发生概率明显下降，仅为12.5%。大部分硬膜下积液可以自行吸收，但少部分顽固性硬膜下积液需要钻孔引流处理。有研究表明DC后适当地加压包扎有助于减少此并发症。(2)脑积水：术后部分病人可发生交通性脑积水，对有颅内高压及症状典型的脑积水，应早期行分流手术或者腰大池外引流。然而，目前有研究结果表明，早期行颅骨修补手术有助于减少脑积水的发生，但这还有待于进一步的证实。(3)环锯综合征：平均于去骨瓣后5个月发生，临床表现多样，多表现为去骨瓣后进行性运动与神经功能下降，并且绝大部分病人在颅骨修补术后症状快速缓解。因此，有学者提出早期的颅骨修补有助于减少该并发症的发生并且有利于神经功能的改善。

三、DC术相关临床试验

DC因为其确切的手术效果及难缠的术后并发症而让人又爱又恨。因此，即使到了今天，作为一种非常古老的神经外科手术，DC的适应证和手术时机仍然处于不断研究和争论之中[8-9]。基于循证医学的思想，任何诊疗策略的制定都需要取得高等级的证据支持，由于DC的应用人群常常位于伦理学禁区的边缘，因此，DC到目前为止都缺乏大型，严谨，得到公认的临床随机对照试验。

近十年内，影响力比较大的RCT主要有澳大利亚的Cooper[10]在2011年发表的里程碑式的DECRA试验。这项实验纳入了155例TBI病人，其适应证为：颅内压(intracranial pressure，ICP)在1小时内>20 mmHg，持续15分钟的病人。其手术时机的选择为1～3天(从受伤到手术的时间为27.1～55.0小时，平均38.1小时)。在这项研究中，Cooper等人证实双额DC(注意，他们采用的并非我国常用的标准去大骨瓣术式)能够有效降低ICP，缩短重症监护病房的住院时间，但却可能导致更差的预后。这与临床经验相悖的试验结果对神经外科医生们无疑是一次重大打击。果不其然，该研究的严谨性随后也遇到了极大的质疑。首先，两组之间的随机分配并不均匀。在DC组中，瞳孔固定病人明显多于非手术组(P=0.04)。换言之，手术组的病人病情更重，这可能是一个很严重的混杂因素。事实上，如果单纯统计病情最重的病人，DC的并发症对预后的影响在统计学上则不再显著。其他问题则包括该试验纳入的病人量太少，而且，纳入的病人没有标准化的康复方案，这也可能对预后产生不同的影响。

在DECRA试验后，神经外科医生们对结果并不满意，因此，2016年,Hutchinson等[11]发表了规模更大的(19个国家的48个医学中心)名为RESCUE-icp的多中心随机对照试验。该试验纳入了408例脑外伤病人，其适应证与DECRA试验略有不同：ICP>25 mmHg，并持续1小时。与DECRA试验相比，该研究纳入的病人手术时间更晚，接近一半(44%)的病人在72小时后才入组。此外，RESCUE-icp试验中还包含了约五分之一的颅内血肿的病人，且在手术方式上，纳入了单侧去大骨瓣手术，这些都是DECRA试验所不具备的。该试验的结论是：随访6个月时，与非手术组相比，DC组的病人死亡率下降，植物生存状态的发生率则上升，其他等级的致残率则没有差异。另外，在关于手术时机的研究上，该试验认为在72小时之前或之后手术对病人的预后没有影响。

除了上述两个比较有影响力的RCT之外，还有一些研究结果可供参考。Zhang等[12]对10项研究和4项随机对照试验进行了meta分析，提到根据6个月格拉斯哥预后评分(GOS)，伤后36小时之内进行DC手术的病人较更晚手术的病人有更好的预后。Cianchi等[13]发表了一项回顾性研究，该研究将186例TBI病人分为早期DC组(伤后24小时以内)、晚期DC组(伤后24小时以后)和非手术组。随访6个月时，非手术组6个月的死亡率明显低于早期和晚期DC组(29%,48.8%,42.9%，P=0.02)。当然，这种分析由于其回顾性研究的设计，证据力度较低。Qiu等[14]发表了一篇纳入74名病人的RCT试验。该试验中，入组病人的适应证为：CT上显示>5 mm中线移位和基底池受压，即从影像学上可以考虑诊断为脑疝。病人被随机分为DC组和非手术组，所有手术组的病人均在入院后24小时以内接受了手术(平均5.8小时)。随访1个月时，DC组的死亡率为27%，对照组为57%。随访1年时，DC组的“预后良好(GOS评分4～5分)”病人占56.8%，明显高于非手术组的32.4%(P=0.035)。Bagheri等的前瞻性试验证实了Qiu等[14]的研究结果，61名接受超早期DC[伤后(4.5±2)小时之间]的病人研究结果显示：54.1%的病人表现出良好的功能结果，而年龄>60岁、双瞳散大固定、严重颅脑损伤(GCS<5)或>中线移位1 cm的病人预后较差，不能从早期DC手术中获益。最后，Shackelford等[15]在一项涉及486名TBI病人的大型回顾性研究中提到，在伤后5.33小时内进行DC手术能够提高病人的生存率。

在临床工作中，我们也会遇到发生TBI的儿童。对此，澳大利亚墨尔本皇家儿童医院的Taylor等人发表了到目前为止唯一的针对儿童颅脑创伤的RCT试验，该研究将27名ICP持续升高的TBI患儿随机分为未手术组和DC组，手术组在伤后平均7.3～29.3小时(平均19.2小时)进行DC手术。在术后6个月时使用格拉斯哥预后评分(GOS)和健康状态效用指数(health state utility index)进行评估。结果显示，在DC组中，54%的儿童在6个月时有轻度残疾或更好的预后，而在非手术组中，该比例只有14%。Taylor等人的结论是，在患有难治性高ICP的儿童TBI病人中早期行DC手术是有益的。这项研究同样受到了一些质疑，因为在该研究中一些患儿的硬脑膜没有剪开，可能术中减压不彻底，并且总体病例量偏少。Jagannathan等[16]在其纳入了23例儿童病人的回顾性研究中证实了Taylor等人的研究结果。该研究中的DC手术的时间为24～192小时(平均68小时)。2年后的随访显示,81%的病人有能力返回学校，只有18%的病人必须依赖长期看护。值得注意的是，与Taylor等相比，Jagannathan等的手术时间较晚，随访时间也更长。

四、DC术适应证与时机

目前国内外都有颅脑创伤指南对于DC的适应证进行阐述，在2016年美国《重型颅脑损伤救治指南》(第四版)中并未明确提出DC手术的指征，只是提出了两条ⅡA 级的推荐意见[17]：(1)引用了DECRA和RESCUE icp试验的结果，提出颅内压>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超过15 min，1小时内对一线治疗方法反应差的病人，双额DC并不能改善其预后。但是该手术已被证实可降低颅内压和缩短重症监护室住院天数。(2)引用了Jiang等[18]关于标准大骨瓣减压术式的研究结果，提出额颞部的大骨瓣减压术(不小于12 cm×15 cm或直径15 cm) 优于额颞小骨瓣减压术，可减少重型颅脑损伤病人的死亡率并改善神经功能评分。

上述意见符合美国指南一贯的科学严谨性，但对于指导手术，尤其是临床经验乏乏的年轻外科医生则显得过于晦涩，难堪一用。相比之下，我国颅脑创伤DC中国专家共识[19]则对临床的指导意义更强，但值得注意的是，这份指南仅适用于成年病人：

1.强力推荐：重型颅脑创伤瞳孔散大的脑疝病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)。ICP进行性升高、>30 mmHg持续30分钟的重型颅脑创伤病人。

2.推荐：进行性意识障碍的急性颅脑创伤病人，CT显示脑挫裂伤、出血、脑水肿、脑肿胀和脑梗死等占位效应明显(中线移位、基底池受压)、经渗透脱水利尿药物等一线治疗方案颅高压无法控制的病人。

3.不推荐：双侧瞳孔散大固定、对光反射消失、GCS 3分、呼吸停止和血压不稳定等晚期脑疝濒死的特重型颅脑创伤病人。

五、华西去骨瓣积分

近年，为增强临床实用性并更加精确地定义DC手术指征，华西医院神经外科创伤组[20]在国内外DC指南的基础上提出了华西去骨瓣积分(Huaxi decompressive craniectomy score,HDCS)这一理念。该积分表有两个主要特点：1：该表采用积分制，分别参考了临时回纳骨瓣后ICP值、脑组织相对于骨窗缘的距离以及脑组织有无搏动这三个重要指标，通过积分的高低判断DC的手术时机。2：相较于现有的国内外专家共识及指南提出的指征多采用术前评估的指标，而该表则主要采用术中可以明确观察且快速判断的颅内指标为依据，相比术前评估更接近病人实际颅内情况，也更有助于术者判断手术对病人术后ICP的影响。见表1。