袁牧 管晓青 吴骥

甲状腺手术解剖难度较大，术中容易损伤喉返神经、甲状旁腺，因此不同入路被应用到甲状腺腔镜手术中[1]，在获得美观效果的同时降低组织损伤和并发症发病率，如经腋窝入路、口腔前庭入路、乳晕入路等[2-3]。目前，改良Miccoli术、经乳晕入路腔镜甲状腺手术研究较多[4]。本研究观察改良Miccoli术与经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗早期分化型甲状腺癌的临床疗效以及手术并发症。

对象与方法

一、对象

我院2017年1月～2019年1月收治的早期分化型甲状腺癌病人100例，根据随机数字表法将病人分为改良Miccoli组及经乳晕入路组，每组各50例。两组病人年龄、性别、最大肿瘤直径、次全切/全切、肿瘤病理类型差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：年龄>18岁；术前影像学检查提示肿瘤最大直径<2 cm；均为分化型甲状腺癌；病人签署同意书；资料完整；既往无颈部手术史或乳腺手术史；单发病灶；无颈部淋巴结及远处淋巴结转移。排除标准：既往肿瘤治疗史，如化疗、颈部或乳腺放疗史；合并其他肿瘤、精神疾病、血液系统疾病、凝血功能异常；不能耐受手术；纵隔或颈部淋巴结转移；甲状腺炎；其他器官功能障碍；哺乳或妊娠；瘢痕体质。

表1 两组一般资料比较

二、方法

1.改良Miccoli组：使用改良Miccoli术式行甲状腺次全切或全切术。于胸骨切迹上两横指处作长20 mm弧形切口，切开皮肤、皮下组织至甲状腺前肌群，于颈中线切开深筋膜，分离颈前肌群。牵拉带状肌，置入5 mm腔镜。在腔镜下分离甲状腺、周围组织以及血管。将患侧腺叶、峡部、对侧腺叶部分组织切除并清扫中央组淋巴结，术中注意保护喉返神经、甲状旁腺。手术完成后放置引流管。

2.经乳晕入路组：经乳晕入路进行甲状腺次全切或全切术。在左右乳头与胸骨上窝之间区域进行肾上腺素皮下组织浸润，分别于右乳内、外侧乳晕、左乳外侧乳晕作长约10 mm、5 mm、5 mm弧形切口，用无损伤穿刺棒分离皮下浅筋膜层建立置管通道，经右乳内侧乳晕切口(观察孔)将10 mm Trocar及腔镜置入，经左右乳外侧乳晕置入5 mm Trocar为操作孔。建立压力为6～8 mmHg的气腹。沿颈阔肌分离深面组织向上至甲状软骨上缘、两侧至胸锁乳突肌外缘。切开颈白线以暴露甲状腺腺叶，牵拉带状肌，暴露病人甲状腺，将甲状腺真包膜外疏松组织分离，离断甲状腺峡部。离断血管。将患侧腺叶、峡部、对侧腺叶部分组织切除并清扫中央组淋巴结，术中注意保护喉返神经、甲状旁腺。手术完成后放置引流管。

3.观察指标：(1)两组病人手术指标包括手术时间、术后拔管时间、颈部恢复活动时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、住院时间。拔管指征为每天引流量低于30 ml且为淡红色或淡黄色引流液；术中出血总量以纱块称重及术中吸引器吸走的血量进行计算，计算方法：前后称纱布重量加吸引器中血量。(2)疼痛程度，以视觉模拟评分(VAS评分)观察病人术后12小时、24小时、3天疼痛程度。(3)美观度采用温哥华瘢痕评价量表(VSS评分)及瘢痕自我评分(PSAS评分)评估，随着VSS评分及PSAS评分增加美观度降低；咽部不适感采用反流症状指数量表(RSI评分)评估，随着RSI评分增加效果越差；声音障碍程度采用嗓音障碍指数(VSI评分)评估，随着VSI评分增加效果越差。(4)并发症发生情况。(5)术后开始随访，观察病人复发转移情况。

三、统计学处理

结 果

1.两组手术指标比较见表2。术后病理检查均为分化型甲状腺癌，改良Miccoli组乳头状甲状腺癌38例，滤泡状甲状腺癌12例，经乳晕入路组乳头状甲状腺癌40例，滤泡状甲状腺癌10例，两组肿瘤类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。改良Miccoli组手术时间、术后拔管时间、颈部恢复活动时间、住院时间短于经乳晕入路组，术中出血量少于经乳晕入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术指标比较

2.两组疼痛程度比较见表3。结果表明，术后12小时及24小时，改良Miccoli组VAS评分低于经乳晕入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后3天VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组术后VAS评分对比(分)

3.两组美观度和VSI评分、RSI评分比较见表4。 改良Miccoli组术后1个月VSS、PSAS高于经乳晕入路组，术后3天VSI低于经乳晕入路组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组术后3天RSI评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组术后1个月美观度(VSS、PSAS)和术后3天VSI、RSI评分对比(分)

4.并发症:两组术后均无切口感染、永久性喉返神经损伤，组间皮下瘀斑、手足麻木、颈部不适、声音嘶哑、暂时性喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、切口出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症对比(例)

5.复发转移情况比较：改良Miccoli组随访时间(24.1±4.2)个月，失访2例；经乳晕入路组随访时间(24.4±4.3)个月，失访4例，两组平均随访时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，均无复发转移或死亡病例。

讨 论

近年来，微创手术在甲状腺疾病治疗中得到巨大发展，其中甲状腺腔镜手术已被广泛应用到临床，由于其具有较小或较为隐蔽的手术切口，更小的手术损伤被病人广泛接受，因此逐渐替代传统开放手术，成为甲状腺疾病的主要手术方法[5]。改良Miccoli术与经乳晕入路腔镜甲状腺手术均是治疗早期分化型甲状腺癌的常用手术方法，改良Miccoli术可将手术切口缩小至2 cm，术后瘢痕小，治疗效果好[6]，而经乳晕入路可作乳晕手术切口，切口隐蔽，也可达美容效果[7]。

将两种手术方法进行对比为了临床选择合适手术方式提供指导，结果证实，改良Miccoli组手术时间、术后拔管时间、颈部恢复活动时间、住院时间显著短于经乳晕入路组，术中出血量少于经乳晕入路组，提示相比经乳晕入路，改良Miccoli手术手术时间短、手术损伤更低、术后恢复速度更快。改良Miccoli术手术时间短，与切口位于颈部操作方便、无需充气、无需游离皮瓣、无需建立潜舱等有关[8]，经乳晕入路切口距离病灶远、操作空间小、需充气建立潜舱，故改良Miccoli术手术时间更短，与既往研究结果相符[9]。改良Miccoli手术损伤更低可能与操作方便、术中对甲状腺上极血管妥善处理、联合使用超声刀有关，而经乳晕入路建立潜舱时层次过深或过浅均可导致出血，此外经乳晕入路完全依靠手术器械完成操作，对术者要求高，术中抓钳牵拉可导致出血、力度不当可引起组织损伤和出血，因此改良Miccoli手术手术损伤更小、术中出血更少，故而术后恢复更快[10]。

术后12小时及24小时改良Miccoli组VAS评分低于经乳晕入路组，提示改良Miccoli手术术后疼痛程度较轻。有研究证实，改良Miccoli手术术后疼痛程度较经乳晕入路手术轻[10]。改良Miccoli手术疼痛感轻可能与改良Miccoli手术术中组织损伤小有关[11]。术后3天改良Miccoli手术VSI低于经乳晕入路组，证实改良Miccoli手术声音障碍程度低，而两种手术方式咽部不适感(RSI评分)差异不大，咽部不适感主要由气管插管导致，差异不大。声音障碍的发生提示术中喉返神经暂时性损伤，与超声刀热传导、手术牵拉等有关。改良Miccoli手术操作空间大，术野清晰，而经乳晕入路完全依赖器械，操作有限，力度不当可能引起喉返神经收到牵拉。针对术中神经损伤，可从以下几方面减少或避免：在手术操作靠近喉返神经损伤时应上翻腺体，避免超声刀头靠近神经或甲状旁腺；游离肿物时应避免牵拉的张力过大；在切除甲状腺下动静脉时应分前后两支或多支进入甲状腺，紧贴甲状腺进行血管切断[12-13]。

两组间皮下瘀斑、手足麻木、颈部不适、声音嘶哑、切口出血发生率差异不大，且发生率均较低，提示两种手术均具有较高安全性，两组随访期间均无复发转移或死亡病例，提示两种手术效果均较高。改良Miccoli组术后1个月VSS、PSAS高于经乳晕入路组，提示经乳晕入路的美观度高于改良Miccoli手术。经乳晕入路切口隐蔽，颈部无瘢痕，对于年轻女性具有较高吸引力，可降低心理创伤提高满意度及生活质量[14]。虽然经乳晕入路病人美观度及满意度高，但经乳晕入路手术总切口长度较改良Miccoli手术大，创伤较大[15]，对美观度要求不高的病人，改良Miccoli手术优于经乳晕入路手术。

改良Miccoli术与经乳晕入路腔镜手术均是安全有效的早期分化型甲状腺癌治疗手段。改良Miccoli术术中损伤更小、术后恢复更快、术后疼痛感低，但于颈部留下切口，美观度不足。美观度要求低的病人可优先选择改良Miccoli术腔镜手术。