甘 宇 陈惠英 陈俊峰 杨 雪 邵汉权 沈利汉 蔡立华

广东省东莞市人民医院重症医学科，广东东莞 523059

感染性休克是一种比较常见的危急重症，由于严重感染导致血压持续降低，造成组织细胞缺血缺氧、功能障碍，最终导致多器官功能衰竭死亡，具有较高的病死率[1-2]。液体复苏是目前治疗感染性休克的重要手段[3]。PICCO是脉搏指示连续心排量监测，在容量复苏上一直是金标准。但是该方法为有创操作，容易增加导管相关感染，无法做到随机多次测量，且对心脏舒张功能无法评估[4]。另外，对于合并基础心脏疾病，或心肌损伤合并心功能不全的情况，采用PICCO对容量状态的检测评估作用也比较局限。经胸超声心动图和连续心排量监测，对于液体反应性预测的一致性较高，同时提出床旁超声可以对患者容量状态加以评估，对心脏舒缩功能动态观察，对传统有创血流动力学检测评估是一种有效的补充[5]；而且拯救脓毒症指南指出，由于床旁超声能够提供关于感染性休克患者血流动力学细节评价，故使用越来越广泛[6]。本研究选取2017年 5月～2018年5月东莞市人民医院重症医学科收治的感染性休克患者116例，旨在探讨基于PICCO评估床旁超声指导感染性休克患者液体复苏的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2018年5月东莞市人民医院重症医学科收治的感染性休克患者116例，随机分为对照组和观察组，每组各58例。对照组男30例，女28例，年龄24～67岁，平均（45.6±3.8）岁，感染位置：肺部感染36例，血行感染14例，腹腔感染4例，泌尿道感染2例，其他感染2例。观察组男32例，女26例，年龄25～68岁，平均（46.7±3.4）岁，感染位置：肺部感染34例，血性感染14例，腹腔感染6例，泌尿道感染2例，其他感染2例。两组患者年龄、性别、感染位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：入选标准参照2012国际严重脓毒症和感染性休克管理指南，符合以下2项及以上：（1）体温＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸频率＞20次/min或动脉血二氧化碳分压＜32mm Hg；（4）白 细 胞 计 数＞12×109/L或＜4×109/L。有明确感染的证据，如肺源性感染、胆胰感染、腹腔感染等。所有患者测量时要求血流动力学处于相对稳定状态；APACHE Ⅱ评分≥15分；无放置中心静脉导管和股动脉导管的禁忌。符合感染性休克诊断标准，有明显的严重全身性感染症状，充分扩容后低血压仍难以纠正，组织灌注异常，预计生存时间超过1周，患者家属对本研究知情同意，医学伦理委员会批准后实施[7]。

排除标准：年龄＞70岁；婴幼儿；妊娠；急性心肌梗死；严重心力衰竭；严重肺动脉高压；活动性出血；慢性疾病终末期；严重心律失常；房室间隔缺损导致的心内分流；严重的心脏瓣膜反流以及接受主动脉内球囊反搏治疗的患者。住院期间自愿放弃治疗的患者；24h内行紧急手术的患者；合并脑出血或急性脑梗死的患者；合并基础明确慢性心功能不全病史的患者[8]。

1.2 方法

所有患者入院后均采取常规治疗，包括营养支持、对症处理、纠正水电解质失衡和酸碱失衡、抗感染[9]。

对照组采用PICCO指导液体复苏，经锁骨下静脉或颈内留置深静脉导管，经股动脉将PICCO导管置入，导管电极和PICCO监测仪（Pulsion Medical Systems，德国）连接，对中心静脉压等指标进行监测。同时参考心脏指数、肺血管通透性指数、胸腔内血容量指数等，对患者进行液体复苏治疗，容量负荷试验心脏指数增加15%，有容量反应性。结合心脏指数、左心室收缩力指数、每搏量指数等指标，使用多巴酚丁胺促进心功能强化，结合氧合指数、血管外肺水指数、血管阻力指数等指标，为复苏液体、利尿剂用药提供指导[10]。

观察组应用床旁彩色超声诊断仪（飞利浦CX50）检查指导液体复苏，分别采取下腔静脉切面、剑下四腔切面、心尖四腔切面、胸骨旁长短抽切面等超声扫描，对心脏比例大小和心脏收缩功能定性评估。在可垂直于左室后壁及室间隔的二尖瓣腱索水平放置取样线，对左室舒张末内径及收缩末内径进行测量[11]。应用M模式，在下腔静脉距离右房2cm的位置放置取样线，分别对吸气相下腔静脉内径、呼气相下腔静脉内径进行测量，进而对下腔静脉呼吸变异率加以计算，得出机械通气患者的下腔静脉呼气扩张率，以及自主呼吸患者的下腔静脉吸气塌陷率。如果剑下切面下腔静脉观察结果不理想，可以采用右腹部腋中线经肝切面对下腔静脉进行观察。肺部分别对双侧胸壁的后蓝点、PLAS点、膈肌点、下蓝点、上蓝点等区域进行探扫，对B线出现的位置和数量进行记录，从而对肺水变化情况半定量评估。如果发现机械通气呼气末下腔静脉直径不足15mm，或自主呼吸呼气末下腔静脉直径不足10mm，则说明血容量低。如果下腔静脉固定充盈，直径在2mm以上，说明容量过负荷。如果初筛没有明确容量状态，需要做容量反应性评估。当下腔静脉呼气扩张率超过18%、吸气塌陷率超过50%，则说明有容量反应性。结合平均动脉压，对血管活性药物用药提供指导[12]。结合心脏收缩功能，对强心药用药提供指导。结合B线计数，对复苏液体、利尿剂用药提供指导。

1.3 观察指标

观察时间为24h，观察两组患者治疗前后的血气指标以及其他相关临床指标，并比较两组的预后情况。血气指标包括氧合指数（OI）、降钙素原（PCT）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）[13]。其他临床指标包括复苏液体量、休克纠正时间、机械通气时间、ICU住院时间。预后情况指标包括肺水肿发生率、连续肾脏替代治疗（CRRT）需求率、7d死亡率。

1.4 统计学处理

应用SPSS20.0统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血气指标比较

治疗前两组各项血气指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组OI明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后血气指标比较（±s）

表1 两组患者治疗前后血气指标比较（±s）

组别 n OI（mm Hg） PCT（μg/L） MAP（mm Hg） CVP（mm Hg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组58 88.42±15.25 150.28±11.68 23.25±12.25 8.72±4.64 45.49±10.27 47.21±12.38 3.88±1.06 8.96±2.05对照组58 88.45±15.23 95.61±11.54 23.21±12.28 8.95±4.31 45.43±10.28 48.74±12.59 3.86±1.07 8.87±2.14 t 1.245 9.730 1.048 2.071 1.432 1.596 1.088 1.440 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者相关临床指标比较

观察组复苏液体量、休克纠正时间、机械通气时间、ICU住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者相关临床指标比较（±s）

表2 两组患者相关临床指标比较（±s）

组别 n 复苏液体量（L） 休克纠正时间（h） 机械通气时间（d） ICU住院时间（d）观察组 58 1.02±0.33 4.41±1.62 3.87±0.69 8.25±3.04对照组 58 2.19±0.90 8.32±1.64 7.07±1.25 12.16±4.50 t 7.636 8.254 7.170 8.394 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者预后情况比较

观察组肺水肿发生率为10.34%、CRRT需求率为13.79%、7d死亡率为3.45%，分别低于对照组的41.38%、58.62%、20.69%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组预后情况比较[n（%）]

3 讨论

感染性休克是一种较为严重的临床疾病，也叫做脓毒性休克。目前，还没有关于解决感染性休克阶段的最佳管理数据[14]。有研究显示，在感染性休克治疗中，主要通过液体复苏，促进体内有效循环流量改善，同时增加中心静脉压和血压水平，改善血氧饱和度与肾脏灌注，对组织缺血缺氧加以纠正。在早期液体复苏中，需要准确的监测和评估指标指导治疗[15]。

PICCO是临床上比较常用的一种方法，在感染性休克患者血流动力学监测中应用广泛。该技术运用了经肺热稀释法、脉搏轮廓分析法等，是一种微创血流动力学监测技术。通过监测能够直接了解容积指标，对容量/前负荷、流量/后负荷、心肌收缩力等指标准确、及时、有效的获取。床旁超声是一种更为有效的监测技术，本研究中，观察组采用PICCO床旁超声指导液体复苏，相较于对照组采用常规PICCO指导液体复苏，OI明显升高，复苏液体量、休克纠正时间、机械通气时间、ICU住院时间明显降低，说明床旁超声能够对患者进行重点超声扫查，基于重症相关指标，对血流动力学改变快速反应，能缩短检查时间。同时和临床诊疗联系密切，符合临床实际情况[16]。另外，本研究结果显示，观察组肺水肿发生率、CRRT需求率及7d死亡率明显低于对照组，提示PICCO床旁超声指导液体复苏可明显降低患者并发症发生率和死亡率。床旁超声还具有可重复性、无辐射、迅速、无创等优势，对于休克类型判断、呼吸困难原因分析、容量状态评估、血管穿刺引导等效果均十分理想。因此，将床旁超声应用于指导感染性休克患者液体复苏，能取得更为良好全面的效果。

综上所述，在感染性休克患者的治疗中，采用床旁超声指导的方法，对于患者液体复苏有良好的指导意义，是传统PICCO方法的有效补充。