柏 智 乔 洁 杨 茗 陈敏红 龙大坚 纪艳洁

广东省东莞市东南部中心医院产科，广东东莞 523710

剖宫产手术在世界范围是一个普及的手术。世界卫生组织对剖宫产率设置的警戒线为15%，目前，美英等国的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。而中国的总剖宫产率为46.5%，剖宫产率超过世界警戒线3倍多，已成为世界第一[1]。临床研究表明[2]，随着近年来临床剖宫产率的升高，剖宫产术后再次妊娠者也随之增加，是选择阴道分娩还是二次剖宫产（ERCS）终止妊娠，成为困扰产科医师的难题之一。规范化管理模式的实施，能够提高剖宫产术后阴道分娩的成功率，减少不良结局的发生，保证瘢痕子宫孕妇的安全，但是剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式研究较少[3]。因此，本研究以剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇作为对象开展研究，探讨剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式实施的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年5月～2020年2月剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕妇70例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组35例，年龄27～42岁，平均（34.1±3.6）岁；孕龄38～41周，平均（39.31±1.14）周。观察组35例，年龄26～43岁，平 均（34.2±3.6）岁；孕 龄37～41周，平 均（39.29±1.15）周。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）瘢痕子宫孕妇既往有一次子宫手术史；（2）前一次手术后患者恢复良好，本次分娩距前次手术时间≥2年以上；（3）具备阴道分娩条件。

排除标准：（1）合并精神异常、器质性疾病或伴有子宫破裂史或其他术式者；（2）凝血功能异常、认知功能异常或恶性肿瘤者；（3）孕妇及家属了解阴道试产和再次剖宫产的利弊，拒绝阴道试产。

1.3 方法

对照组采用常规的管理模式。告知孕妇及家属再次妊娠阴道分娩的风险，可能发生的情况，同时对孕妇阴道试产指征进行评估。

观察组在对照组基础上实施规范化管理模式。根据2010年美国妇产科医师学院、2007年英国皇家妇产科学院及2005年加拿大妇产科学会发布的剖宫产术后阴道分娩的指南并结合我国的情况制定管理规范[4-5]。采取“评估贯穿始终原则”包括建立孕妇保健手册开始即进行评估，中孕、晚孕、临床及分娩整个过程均需要评估，至少评估5次。孕妇怀孕11周即建立孕产妇保健手册，随后进入瘢痕子宫专科门诊，该门诊由副主任医师及以上职称医师担任，对孕妇进行健康宣教，对瘢痕子宫孕妇进行讲解，告知孕妇可以进行阴道试产分娩，讲解阴道分娩的好处，评估孕妇及家属的心理状态，根据孕妇及家属的心理状态给予适当的疏导，多与孕妇进行沟通交流，给予孕妇饮食指导，告知孕妇每次产检均需到瘢痕子宫专科门诊进行产检。建册后即进行第一次评估，询问孕妇的手术原因、手术时间、手术地点、宫口开大程度、距离本次妊娠时间、切口愈合情况以及手术记录情况；妊娠30周时进行第二次评估，进行营养及体重管理，治疗妊娠并发症及合并症，通过超声检查评估瘢痕情况及分娩禁忌证，于妊娠36周进行第三次评估并确定分娩方式。37～41周进行第四次评估，分别对产道情况、胎儿的大小、胎心监测情况；临产后，住院并进行第5次评估，进行常规检查，采用胎儿监护仪在整个分娩过程中进行持续胎心及宫缩监护，严密监测子宫收缩情况，发现异常及时告知医师[6]。制订应急预案，如有先兆子宫破裂或胎儿窘迫等现象出现，立即实施紧急剖宫产终止妊娠。

1.4 观察指标及评价标准

（1）分娩结局。记录两组总产程、产后出血量、住院天数、新生儿5min Apgar评分[Apgar评分从肌张力、脉搏、皱眉动作即对刺激的反应、外貌（肤色）、呼吸进行评估。胎儿娩出后分别从皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力及运动、反射五项体征进行评分，该评分合计总分10分，8～10分属于正常新生儿；4～7分为轻度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施；0～3分为重度窒息，缺氧严重需要紧急抢救，行直视下喉镜气管插管并给氧[7]]及新生儿转科情况。（2）管理满意度。采用医院自拟满意度调查问卷分别从管理方法、管理效果、管理形式、管理内容及服务态度满意度进行调查，每项总分100分，≥90分为满意，医院自拟剖宫产术后阴道分娩规范化管理满意度调查问卷，内部一致性信度（Cronbach'sα系数）为0.857，问卷在不同测验时间上具有良好的稳定性。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件对本研究数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇分娩结局比较

两组住院时间、新生儿5min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组总产程短于对照组，产后出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组转生新生儿科率低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组孕妇分娩结局比较

2.2 两组管理满意度比较

观察组管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理内容及服务态度满意度均高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组管理满意度比较[n（%）]

3 讨论

根据国家统计局资料，2009年中国大陆地区出生人口量1615万人，剖宫产率接近50%，世界卫生组织报告，在2007年10月～2008年5月中国的剖宫产率高达46.2%，远高于世界卫生组织推荐15%的上限，意味着接近一半的孕妇最终需要剖宫产，剖宫产率的升高必然导致产科医师的工作量加大、产妇住院时间及产后康复时间的延长及治疗费用的增加，这已经成为社会热点问题，更引起国际社会的关注。2010年中国妇幼保健协会启动了“促进自然分娩，保障母婴安全”项目，从国家层面进行干预，降低剖宫产率、减少不必要的剖宫产，近两年已被逐步提上日程[8]。

瘢痕子宫指剖宫产手术或肌壁间肌瘤剥除术后的子宫，瘢痕子宫对再次妊娠的孕期和分娩及产后具有较大的影响。近年来，剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式在剖宫产术后阴道分娩孕妇中得到应用，且效果理想[9]。本研究中，两组住院时间、新生儿5min Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组总产程短于对照组，产后出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组转生新生儿科率低于对照组（P＜0.05），说明规范化管理能够缩短产程，加快孕妇生产进程。全国各级医院中，在多种原因作用下，95%以上的瘢痕子宫孕妇都再次选择剖宫产结束妊娠，瘢痕子宫成为剖宫产的第二位原因，国外的大量数据显示剖宫产术后阴道试产率很高，严重的母婴并发症发生率极低，且是降低剖宫产率的有效措施[10-11]。通过实施剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式，对瘢痕子宫孕妇进行试产，并对剖宫产的远期、近期的优缺点进行全面总结，以此来提高试产成功率、分娩率，减少中转剖宫产率，该管理模式具有广泛的市场前景和良好的经济社会效益[12]。临床研究表明[13]，当产科医师首诊瘢痕子宫孕妇后，常常先入为主的理念是“一次剖宫产，次次剖宫产”，未进行产前评估，导致绝大多数孕妇选择ERCS，造成医疗资源的浪费和患者经济负担增加，仅有部分不规律产检和入院后来不及手术的孕妇阴道分娩而“幸免”手术。通过实施剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式能够明显降低剖宫产率，让瘢痕子宫孕妇在严密监测下进行阴道试产，能够降低母婴并发症的发生率。既往研究表明[14]，对于有剖宫产史的孕妇再次妊娠时，通过咨询和同意后，进行阴道试产，由经验丰富的医生进行系统评估，并加强产时、产后的监护，及早识别异常，最大程度上减少母婴不良预后。据相关资料表明，总体瘢痕子宫阴道分娩率从实施规范化管理模式前的17.2%提高到27.0%，近些年只有一次剖宫产手术史，经过规范化管理，结果显示再次阴道分娩成功率为72.5%，且严重并发症罕见。本研究观察组管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理内容及服务态度满意度均高于对照组（P＜0.05），说明剖宫产术后再次阴道分娩需要规范化管理，经过规范化管理后，妊娠结局更好。剖宫产术后阴道分娩规范化管理模式根据循证证据并结合我国的国情制定管理规范，从备孕-产前-产时-产后进行监测和评估，规范产程支持和干预，及早识别子宫破裂的发生并做好急诊剖宫产的准备[15]。

综上所述，通过规范化管理模式的实施可以改善剖宫产术后阴道分娩结局，规范医生的诊疗活动，降低剖宫产率，降低中转剖宫产率，减少母婴并发症，降低住院费用，保障母婴安全，值得推广应用。