吴燕芳 高 飞 陈志涵 林 禾

福建省立医院风湿免疫科，福建福州 350001

特发性炎性肌病（idiopathic inflammatorv myopathies，IIM）是一组横纹肌受累为主的自身免疫性疾病，多发性肌炎（PM）/皮肌炎（DM）是其最常见的临床类型，临床无肌病性皮肌炎（CADM）是DM的常见亚型。PM/DM除了四肢近端肌无力和皮肤表现外，还可发生其他脏器受累，其中以间质性肺炎（ILD）最常见，具有发生率高、病死率高、预后差的特点，也是临床医生治疗的难点。

以往认为抗组氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗体为PM/DM特异性抗体，阳性率高且与ILD关系密切。伴随着免疫学的进展，抗黑素瘤分化相关基因5抗体（抗MDA5抗体），又称为抗CAMD-140抗体，是最近几年公认的新型肌炎特异性抗体（MSA），由日本学者Sato等[1]首次发现，也与ILD关系密切。但是目前国内关于这两种抗体相关临床症状、实验室指标、肺部HRCT特点及预后情况的差异比较报道不多。本研究对两组患者的相关临床资料进行比较，以提高对此类疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月～2019年12月我院收治的110例IIM患者临床资料，其中男32例，女78例，年龄13～82岁，平均（51±14）岁，病程0.5～108个月，平均（25.0±4.3）个月，随访中位时间12.5个月，最长36个月，最短1个月，PM/DM患者均符合Bohan等[2]关于IIM的诊断标准；CADM患者符合Euwer等[3]的诊断标准。所有入选病例排除其他风湿病。PM/DM合并ILD患者58例。ILD的诊断参照2013年美国胸科协会/欧洲呼吸协会（ATS/ERS）标准[4]。ILD起病方式分为急性：从症状出现到病情进展恶化不超过1个月；亚急性为1～3个月；慢性为＞3个月。本研究通过医院医学伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 抗体检测

收集PM/DM患者、非IIM的结缔组织病（CTD）患者空腹血清标本，用Eppendorf管分装后，储存于-80℃冰箱。抗MDA5抗体及抗Jo-1抗体使用德国欧蒙公司肌炎抗体免疫印迹法试剂盒进行检测，按照说明书严格操作。结果判读：阳性（++）及强阳性（+++）判为阳性，阴性及弱阳性（+）判为阴性。

1.3 PM/DM-ILD影像学特征

有2名放射科医师进行阅片，根据Fleischner协会诊断标准[5]，包括网格影、磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张、蜂窝征、胸腔积液。

1.4 统计学处理

MDA5组ILD起病急，其中17例呈急性/亚急性，9例呈慢性；Jo-1组起病缓慢，2例呈急性/亚急性，13例呈慢性，MDA5组患者急性/亚急性ILD的发生率明显高于抗Jo-1组（65.4% vs.13.3%，χ2=10.360，P＜0.05），见表4。MDA5组患者3个月生存率低于Jo-1组（69.2% vs. 94.1%，χ2=3.850，P＜0.05），见图1。

具有拮抗作用的放线菌主要有链霉属和丝状放线菌，已应用于芒果、香蕉、柑桔等水果的采后病害防治中。如钟敏等[8]发现链霉菌702发酵液能抑制有害菌在苹果、梨、猕猴桃、甜瓜表面的生长，减慢水分蒸发，对这些水果有较好的防腐保鲜效果。

2 结果

2.1 IIM患者抗MDA5抗体和抗Jo-1抗体的检出率

MDA5组患者死亡人数多，将MDA5组分为死亡组及存活组进行临床特点分析，发现死亡组患者男性比例（50.0% vs. 5.6%，χ2=7.040）、声嘶（62.5%vs. 11.1%，χ2=7.430）、恶性肿瘤（25.0% vs. 0，χ2=4.870）及感染（100.0% vs. 16.7%，χ2=13.480）的发生率较生存者高，发病时间短[（1.4±0.5）个月vs.（6.5±5.5）个月，t=2.520]（P＜0.05），提示男性患者、发病时间短、声嘶、恶性肿瘤及感染可能是患者死亡的危险因素，见表5。

已知式(7)中Y服从归一化复Wishart分布，则x服从尺度参数为d，形状参数为Ld的Gamma分布[16]：

表1 血清中抗MDA5抗体及抗Jo-1抗体阳性率比较[n（%）]

2.2 临床资料分析

将26例抗MDA5抗体患者和17例抗Jo-1抗体患者分为MDA5组及Jo-1组，比较两组患者临床特征的差异，见表2。与Jo-1组相比，MDA5组患者向阳征发生率（69.2% vs. 11.8%，χ2=11.900）及Gottron征 发 生 率（80.7% vs. 17.6%，χ2=14.470）均明显增高（P＜0.05）；而肌无力发生率（15.3% vs.70.6%，χ2=16.690）、肌 酸 激 酶（CK）[（110.0±26.7）U/L vs.（1720.0±774.4）U/L，t=2.080]水平均明显降低（P＜0.05），而其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 肺部影像学特征分析

两组患者肺部HRCT的主要征象为网格影、磨玻璃影、实变影，见表3。抗MDA5组胸腔积液发生率低于抗Jo-1组（23.1% vs. 53.3%，χ2=3.870，P＜0.05），而在网格影、磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张、蜂窝征方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 ILD起病方式及预后的比较

运用Graphpad 5.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验，非正态分布计量资料用M（Min-Max）表示，采用Mann-Wittnev U检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。生存率比较使用Kaplan-Meier法。P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 MDA5组和Jo-1组患者临床资料分析

表3 MDA5组和Jo-1组患者肺部影像学特征[n（%）]

表4 抗MDA5抗体和抗Jo-1抗体患者ILD起病方式比较[n（%）]

2.5 MDA5组患者预后不良的危险因素

在110例IIM患者中，IIM-ILD患者抗MDA5抗体阳性率明显高于抗Jo-1抗体（44.8% vs. 25.8%，χ2=4.570，P＜0.05）。IIM患者两种抗体阳性率（23.6%vs. 15.5%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 MDA5组患者生存率低于Jo-1组

表5 MDA5阳性患者存活组和死亡组临床分析

3 讨论

关于抗MDA5抗体肺部HRCT特征，目前国内尚未有相应报道，本研究抗MDA5抗体患者肺部HRCT的主要征象为网格影、磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张，胸腔积液少见，仅1例出现胸膜下少量蜂窝征。与Jo-1组相比，MDA5组胸腔积液的发生率低，而网格影、磨玻璃影、实变影、牵拉性支气管扩张、蜂窝征发生率两组比较，差异无统计学意义。国外文献报道[12]，12例抗MDA5抗体DM-ILD患者肺部HRCT以磨玻璃影、实变影为主，未出现网格影及蜂窝征表现。这与本研究的结果稍有不同，可能是因为纳入研究的病例数较少，有待于未来的进一步观察。

间质性肺疾病是IIM最常见的脏器损害，也是其主要的死亡原因之一，IIM合并间质性肺疾病临床病理学特征及预后的差异与IIM的临床亚型和肌炎特异性自身抗体的不同密切相关，尤其是CADM-ILD进展更迅速，治疗难度更高。据报道，约50%的CADM-ILD患者在发病早期死亡[6]。目前国内很多医院对肌炎抗体检查局限于抗Jo-1抗体，因其是最早发现的抗氨酰合成酶（ARS）抗体，被认为是抗氨酰合成酶的代表，ILD发生率高达90%～100%，且常与慢性ILD或复发性ILD相关[7]。本 研 究110例PM/DM患者的17例抗Jo-1抗体阳性，15例患者合并ILD，其中13例为慢性起病，Jo-1组患者ILD的发生率为88.2%，与文献相符合[8]。随着免疫学技术进展，发现多种肌炎特异性抗体，抗MDA5抗体是最近几年公认的MSA，主要为皮肌炎特异性抗体，容易并发ILD，特别是快速进展型ILD（RPILD），预后差，6个月死亡率超过50%[8-9]。本研究抗MDA5抗体阳性患者，ILD发生率为100%，极易出现急性/亚急性ILD（65.4%），病情重，进展迅速，病死率高，发病后3个月内死亡8例，死亡率高达30.8%，与文献报道一致[6]。但抗MDA5抗体阳性患者易发生RP-ILD的机制目前尚未明确。有学者认为，抗MDA5抗体阳性患者通过异常的中性粒细胞胞外陷阱形成及与B细胞活化因子相关的α干扰素过量产生激活参与ILD的发生。另有部分研究表明，MDA5是识别病毒感染的胞内识别受体，参与抗病毒的固有免疫应答，包括Ⅰ型干扰素的产生。病毒感染促发了自身免疫反应，可能诱发肺内炎症“瀑布反应”，导致在原有ILD基础上急性加重。MDA5组患者3个月病死率虽高于抗Jo-1组，但差异无统计学意义，可能与观察病例较少有关。文献报道指出，ESR、CRP是急性/亚急性ILD的危险因素[10-11]，但本研究结果显示两组间ESR、CRP水平差异无统计学意义，考虑存在两点原因：（1）两组患者发生ILD比例均高；（2）病例数量较少。这些指标有待于在后续研究中收集更多患者资料加以分析。

机器人技术是近代自动控制领域中出现的一种基于电子技术、计算机编程技术、人工智能技术、模式识别的一项新技术，并成为现代机械制造领域中的重要组成部分，能显著提高劳动生产率与自动化程度[1].

G是当前像素值，W和H分别是图像的宽和高，由于图像经过了二值化，故图像中只存在0或者255两个值，利用其作为标志，当合并符合约束条件的种子后，将其像素设置为0.最后，当图像中仅存在全为0的像素时，算法终止.以图5为例，其分割后效果如图6所示.

抗MDA5抗体相关的DM或者CADM，急性/亚急性ILD的发病率高，病死率高，建议给予强化治疗[13]，疾病早期积极给予大剂量糖皮质激素甚至是丙种球蛋白冲击治疗，并在激素治疗的基础上给予环磷酰胺、钙调神经磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）治疗。但是，这类患者总体治疗效果较差，预后不良。本研究死亡的8例抗MDA5抗体阳性合并ILD患者，治疗过程均应用了大剂量激素、丙种球蛋白冲击以及环磷酰胺或环孢素，并未扭转病情的急剧恶化。对于常规治疗失败的患者，生物制剂治疗可能取得较好的效果，如利妥昔单抗[14]、巴利昔单抗[15]、托法替布[16-17]均有报道对于难治性ILD有治疗效果。本研究积极应用激素、免疫抑制剂及生物制剂的同时，也伴随着一些不良事件，特别是感染，临床应该重点关注的。

本研究两种抗体检测属于半定量，未能确切判定其与病情严重程度及预后相关性；其次本研究的样本量较少，且治疗前后抗体水平变化未被评估，最后除了评估肺部HRCT特点外，肺功能、肺活检病理与抗体关系未被评估。这些结果有待于今后的研究进一步分析探讨。