毛云静 龚翠花 何兰妹

摘要 目的：探讨滋阴降火汤治疗多囊卵巢综合征（PCOS）的效果。方法：选取2015年5月至2018年4月賀州市人民医院收治的PCOS患者126例作为研究对象，按照抽签法随机分为对照组和观察组，每组63例。对照组给予口服达英-35和二甲双胍，观察组在对照组基础上给予滋阴降火汤。比较2组患者的雌激素与胰岛素水平、月经周期、Ferriman-Gallway（F-G）毛发评分及临床疗效。结果：治疗后，2组血清促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）、催乳素（PTF）及糖负荷后1 h胰岛素浓度（INS 1 h）、INS 2 h、空腹血浆胰岛素（FINS）和胰岛素抵抗指数（Homa-IR）水平均明显降低，且观察组性激素、胰岛素水平和Homa-IR低于对照组（P<0.05）;治疗后，2组患者的月经周期和F-G评分均低于治疗前，且观察组低于对照组（P<0.05）;观察组的总有效率（84.12%）明显高于对照组（66.63%）（P<0.05）。结论：滋阴降火汤联合常规西药治疗POCS，可显著改善患者性激素水平和胰岛素抵抗，改善月经周期，值得临床推广应用。

关键词 多囊卵巢综合征;性激素;胰岛素;月经周期;Ferriman-Gallway评分;滋阴降火汤;达英-35;二甲双胍

Abstract Objective：To explore the clinical effects of Ziyin Jianghuo Decotion on the treatment of polycystic ovary syndrome（PCOS）.Methods：A total of 126 patients with PCOS admitted to the Gynecology Department of Hezhou People Hospital from May 2015 to April 2018 were divided into a control group and an observation group according to random lottery，with 63 cases in each group.The control group was treated with oral diane-35 and metformin，and the observation group was treated with Ziyin Jianghuo Decotion on the basis of the control group.The levels of estrogen and insulin，menstrual cycle，score of Ferriman-Gallway（F-G）and clinical efficacy were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the levels of follicle-stimulating hormone（FSH），luteinizing hormone（LH），estradiol（E2），progesterone（P），testosterone（T），prolactin（PTF），1-hour insulin concentration（INS 1 h），INS 2 h，Fasting plasma insulin（FINS），insulin resistance index（Homa-IR）significantly decreased in both groups，and the sex hormone，insulin level and Homa-IR in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the menstrual cycle and score of F-G in the 2 groups were lower than those before treatment（P<0.05）.The total effective rate of the observation group was higher than that in the control group（84.12% vs 66.63%，P<0.05）.Conclusion：The treatment of POCS with Ziyin Jianghuo Decoction combined with conventional Western medicine can significantly improve patients′ sex hormone levels and insulin resistance，and improve menstrual cycle，which is worthy of clinical application.

Keywords Polycystic ovary syndrome; Sexual hormone; Insulin; Menstrual cycle; Score of Ferriman-Gallway; Ziyin Jianghuo Decotion; Diane-35; Metformin

中图分类号：R271.9;R2-031文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.18.014

多囊卵巢综合征（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）为育龄妇女中常见的内分泌疾病，其机制为多种因素造成体内糖类代谢和生殖功能紊乱，血清学改变多以胰岛素抵抗和高雄激素为主[1]。PCOS患者体内由于内分泌紊乱，出现长期无排卵现象，严重影响患者及家属的身心健康。吡格列酮、二甲双胍等胰岛素增敏剂常用于治疗PCOS，降糖效果较优，但其引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应发生率高达30%[2]。达英-35为短效避孕药，常用于治疗女性雄激素依赖症，但长期单独使用易引起高胰岛素血症及糖耐量不足。滋阴降火疗法已广泛应用于口腔溃疡、月经先期量少、绝经综合征及儿童性早熟等疾病治疗中，能有效促进溃疡愈合、增加月经量及抑制中枢性早熟患儿的HPGA轴功能，但目前其在PCOS中的应用较少。鉴于西药长期应用带来的不良反应，本文以中西医结合为指导思想，综合雌激素水平、胰岛素水平和Ferriman-Gallway（F-G）毛发评分法，探讨滋阴降火法联合达英-35和二甲双胍治疗多囊卵巢综合征的效果，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年5月至2018年4月期間于贺州市人民医院妇科就诊的PCOS患者126例作为研究对象，按照抽签法随机分成对照组和观察组，每组63例。对照组年龄18～37岁，平均年龄（29.47±8.43）岁;月经初潮年龄10～16岁，平均月经初潮年龄（13.16±1.14）岁;病程1～9年，平均病程（4.67±2.54）年;已婚34例，未婚28例;F-G评分0～2分15例，2～9分28例，>9分20例。观察组年龄15～40岁，平均年龄（29.32±9.01）岁;月经初潮年龄10～15岁，平均月经初潮年龄（13.02±1.38）岁;病程1～8年，平均病程（4.54±2.74）年;已婚37例，未婚26例;F-G评分0～2分13例，2～9分31例，>9分19例。2组患者的年龄、病程、婚育情况及F-G评分等一般资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案已征得我院医学伦理委员会审核并批准（伦理审批号：201405736）。

1.2 诊断标准 所有患者均符合《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》[3]中关于PCOS的相关诊断标准以及《中药新药临床研究指导原则》[4]中的相关标准。

1.3 纳入标准 1）符合以上诊断标准者;2）持续性无卵泡排出者;3）血清雄激素水平高并具有相应临床特征者，如多毛、肥胖、痤疮等;4）超声检查单侧或双侧卵巢出现10个以上的卵泡（直径为2～8 mm）者;5）患者知情同意，并签署同意书者等。

1.4 排除标准 1）治疗前3个月服用激素或其他药物者;2）合并严重的心脑血管疾病者;3）合并严重感染者;4）患有免疫系统疾病者;5）肝肾功能严重损害者等。

1.5 脱落与剔除标准 1）治疗后发现用药、检测记录资料不全者;2）未严格按照治疗方案进行治疗者，或治疗期间服用其他禁用药物影响结果观察者;3）治疗期间因发生意外事件或严重不良反应必须终止治疗计划者;4）治疗期间主动退出研究者等。

1.6 治疗方法 对照组给予口服达英-35[Schering GmbH & Co.Produktions KG（德国），国药准字J20140114]：月经出血后第3天开始服用，1片/次，1次/d，连服21 d停药，下月月经来潮后第3天开始服用第2个疗程，总共服用3个月;二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023371）1片/次，2次/d，餐前30 min服用，连续服用3个月。观察组在对照组的基础上服用滋阴降火法[5]：知母、龟板各20 g、生地黄、山栀、生甘草各15 g，依据患者个人症候增减：BMI指数28者，加半夏、茯苓、陈皮各15 g，溢乳者加柴胡、八月札、青皮各20 g，毛发增多者加大黄、地骨皮、牛膝各15 g。水煎服，取汁200 mL，早晚各服100 mL，1剂/d。连续服用3个月。

1.7 观察指标 在治疗前和治疗结束后下次月经来潮第5天进行相关临床指标检测。1）胰岛素相关指标：患者空腹服用75 g无水葡萄糖，测量糖负荷后1 h胰岛素浓度（INS1h）、2 h胰岛素浓度（INS2h）、胰岛素抵抗指数（Homa IR）和空腹胰岛素（FINS）;2）性激素水平：采集2组患者的晨起空腹静脉血5 mL，采用酶联免疫法测量患者的促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睾酮（T）和催乳素（PTF）水平;3）月经周期及F-G评分：记录2组患者治疗前后的月经周期;采用F-G评分表评价2组患者治疗前后的毛发情况：F-G评价身体11部位的毛发生长情况，每个情况根据毛发生长情况分为1～4级，分别赋予1～4分，总分越高，说明毛发越多。

1.8 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]进行疗效评估，同时结合基础体温（BBT）、黄体、雄激素水平和体质量等因素将疗程分为治愈、显效、有效和无效。治愈：患者BBT呈双相改变，超声显示卵泡、黄体发育良好，临床症状消除，雄激素水平、体质量降至正常水平，月经来潮准时，不孕者成功受孕。显效：患者BBT呈双相改变，超声显示卵泡、黄体发育较好，临床症状大部分缓解，雄激素水平、体质量降至正常水平，月经来潮准时，不孕者成功受孕。有效：患者BBT呈无双相改变，超声显示黄体发育较好，临床症状部分缓解，雄激素水平降低50%，体质量稳定未增长，月经来潮准时。无效：患者上述临床检测指标和症状未改善。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。临床疗效指标为计数资料，采用[例（%）]表示，比较采用χ2检验。性激素水平、胰岛素水平、月经周期及F-G评分为计量资料，均采用均数标准差（±s）表示，采用student-t检验进行2组比较，治疗前后的比较采用配对样本的t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后FINS、INS1h、INS2h和Homa-IR比较 治疗后，2组患者的血清FINS、INS1h、INS2h和Homa-IR水平均明显低于治疗前，且观察组均显著低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2组患者治疗前后血清FSH、LH、E2、P、T及PTF水平比较 治疗后，2组患者血清FSH、LH、E2、P、T及PTF水平均明显低于治疗前，且观察组均明显低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组患者临床疗效比较 观察组患者的总有效率为84.12%，明显高于对照组的总有效率（66.63%）（P<0.05）。见表3。

2.4 2组患者治疗前后月经周期和F-G评分比较治疗后，2组患者的月经周期和F-G评分均较治疗前明显下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

研究表明[7]，丘脑-垂体-卵巢轴和（或）肾上腺皮质轴功能紊乱，最终导致患者体内出现高雄激素血症和胰岛素抵抗，使得POCS患者出现体毛旺盛、痤疮、不孕等临床症状。胰岛素抵抗的外在表现为高胰岛素血症。PCOS患者中胰岛素抵抗约为40%～60%。胰岛素抵抗不仅导致糖代谢混乱，而且对性激素水平亦产生影响。本研究中，观察组患者的血清FINS、INS1h、INS2h和Homa-IR均显著低于对照组。FINS、INS1h、INS2h和Homa-IR为反映体内胰岛素水平和胰岛素敏感性的指标。二甲双胍为胰岛素增敏剂，为常用的降糖药物，它一方面增加外周肌肉组织对胰岛素的敏感性，提高葡糖糖的利用率，另一方面阻断肝脏糖原的分解和输出，多途径降低PCOS患者的血葡萄糖[8]。姜晓琳等[9]学者应用二甲双胍联合膈下逐瘀汤治疗POCS胰岛素抵抗大鼠显示，二甲双胍联合膈下逐瘀汤通过下调卵巢上皮组织NF-kB、TLR-4和ox-LDL的表达来改善POCS大鼠的以胰岛素抵抗现象。基于上述机制，故治疗后对照组患者的胰岛素相关指标得以改善。祖国中医认为，“痰湿”是PCOS的主要病因，患者体内隐潜性肾阴不足，故治疗以滋补阴虚、清热降火为主。生地黄具有清热生津滋阴及养血的功效;知母具有清热泻火、滋阴润燥作用;生甘草具有清热解毒、祛痰止咳之效。滋阴降火汤诸药合用，共同发挥滋补阴虚、清热泻火的作用。sICAM-1和leptin胰岛素抵抗呈正相关[10]，有学者指出[11]，滋阴降火汤用于防治活动性狼疮患者，可以通过抑制slCAM-1和leptin表达来改善活动性狼疮患者体内的胰岛素抵抗症状。故观察组患者的胰岛素水平显著低于对照组，即观察组胰岛素抵抗改善更为明显。

性激素水平升高是POCS患者体内另一大血清学改变。胰岛素与雄激素水平具有相伴表达的倾向，胰岛素抵抗产生的高胰岛素血症能抑制肝脏合成和分泌性激素结合球蛋白，对卵巢和肾上腺皮质轴造成过度刺激，导致雄激素水平升高[12]。胰岛素受体作用于卵巢上皮细胞，增加LH对卵巢间质细胞的刺激，促使大量雄激素生成[13]。此外，下丘脑-垂体-卵巢轴功能亢进，故PCOS患者体内出现高水平的雌激素和雄激素。本研究中，治疗后2组患者血清FSH、LH、E2、P、T及PTF水平均明顯低于治疗前，且观察组上述血清指标均明显低于对照组。性激素水平的改变基于以下几个方面：1）POCS患者体内胰岛素水平的下降。高胰岛素血症的减轻，不仅能确保肝脏合成性激素结合球蛋白，而且能减少对卵巢上皮间质量细胞的刺激，下调雄激素水平。2）达英-35的作用。达英-35含有的有效成分炔雌醇和醋酸环丙，既能够显效抑制LH，增加孕激素活性，抵抗雄激素作用，抑制卵巢分泌雄雄激素，又能促进性激素和球蛋白的结合，最终产生降低血清性激素水平的作用[14-15]。3）滋阴降火汤的作用。滋阴降火汤由知柏地黄汤演变而来的，地黄具有对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，动物实验显示，地黄与其他中药相辅，能显著改善阴虚证大鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，维持促肾上腺皮质激素释放激素等激素水平的稳定[16]。陶雪峰等[17]指出，茯苓联合桂芝治疗子宫肌瘤，能有效下调子宫肌瘤患者孕激素受体和雌激素水平，从而抑制性激素的生物学效应。柴胡可疏肝理气，联合白芍、当归等药用于男性更年期综合征，能显著降低患者的LH、FSH水平，升高T水平[18]。故滋阴降火方汤中诸药可以通过多种途径调节POCS患者下丘脑-垂体-卵巢轴，最终降低患者体内的性激素水平。

本研究还对患者的月经周期及F-G评分进行分析，结果显示，治疗后，2组患者的月经周期、F-G评分均较治疗前明显下降，且观察组患者的月经周期、F-G评分均低于对照组。POCS患者由于体内高雄激素水平和卵巢多囊泡、无排卵的改变，使得患者出现月经周期延长、闭经的现象。达英-35通过前述机制抵抗雄激素作用，改善患者的体内的性激素水平，促进卵巢的正常排卵和维持性激素的周期变化对子宫内膜的作用。岳瑶函等[19]学者研究显示，生地黄、茯苓、知母等十味中药能活血调经，抑制POCS患者卵巢颗粒细胞体外培养中的睾酮分泌，能有效调节女性月经稀少的症状。付琳[20]的研究亦得到相似的结果。随着患者体内激素水平的改变，尤其是雄激素水平的下降，毛发生长减少，故F-G评分减少。观察组患者的月经周期及F-G评分优于对照组，是因为西药联合滋阴降火汤对患者体内性激素水平的改善力度强于西药的单纯使用。在总有效率的比较上，观察组的总有效率高于对照组，充分肯定了西药联合滋阴降火汤对POCS的积极作用。

综上所述，在西药治疗的基础上，滋阴降火汤能显著改善POCS患者性激素水平和胰岛素抵抗，维持卵巢和激素对子宫内膜的正常作用，值得在临床上推广应用。

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（2020-06-25收稿 责任编辑：苍宁）