李祥宝

(扬州大学医学院附属六合人民医院，南京 211500)

据流行病学研究[1]显示，全球及我国慢性肾脏病患者人数众多且逐年增加[2-3]。由于慢性肾脏病患者常合并贫血、骨代谢异常、心血管并发症等多种并发症，影响患者的生理状态和日常生活质量，并增加患者的死亡风险，已成为全球关注的重要公共卫生问题之一[4-5]。2002 年，全球的透析患者总数已在100万以上，而且这一数据以每年7% 的增长率不断攀升[6]。2000年～2010年，全球用于透析的医疗费用高达1.1 万亿美元[7]。

2019 年 12 月，新型冠状病毒肺炎疫情爆发后，传播迅速。新冠肺炎防疫措施的实施，使得许多慢性肾脏病患者到医疗机构接受常规的疾病随访和诊疗受到一定程度限制，且频繁来往医院加大了交叉感染的风险。因此，亟需寻求一种更加先进的健康管理模式。有研究[8]表明，智能便捷的参与策略不但可以降低成本，减少医患矛盾，而且能够及时对患者的健康状态进行干预，增加疗效且减少交叉感染风险。远程医疗结合互联网和移动通信技术，能够及时收集患者各类疾病资料，并适时反馈一些药物、运动、饮食、预防保健等方面的建议，帮助患者改善疾病状况，实现了远程教育、远程诊断、远程治疗和远程监护等远程医疗活动[9]。对加强慢性病患者健康管理和改善医患矛盾具有重要意义[10]。为此，我们针对慢性肾脏病健康管理全过程的特点，建立了基于互联网远程医疗的远程医疗健康管理平台，满足了新型冠状病毒肺炎疫情下慢性肾脏病患者居家健康管理的需要。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019 年12 月至2020年4 月我院收治的慢性肾脏病1～3期的患者120 例。纳入标准：①符合1999年美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组(KDOQI)提出的慢性肾脏病定义及1～3期诊断标准的患者。②能够在家上网，阅读理解和语言沟通能力正常，自愿参与本研究并签署知情同意书。③本地区常住人口，近半年以上无搬迁或长时间外出计划，能正常使用手机通信联络。排除标准：①需要住院治疗的患者。②伴有其他严重疾病或意识不清、视听能力障碍者。③正在进行其他临床试验或计划参加其他临床试验者。④文盲或不愿意配合本研究者。

采用随机数字表法将入选的120例患者分为传统管理组和远程医疗组，每组各60 例。其中，传统管理组中，男29 例，女31 例；年龄43岁～67岁，平均(54.7±12.8)岁。远程医疗组中，男32例，女28 例；年龄42岁～65 岁，平均(55.6±11.9)岁。两组患者的性别构成、年龄、文化程度、病程及入院时各项检测指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

入组时，两组患者均根据病情给予常规保护肾功能治疗，对于合并其他疾病或症状者，给予对症治疗，指导患者日常监测血压，同时进行相应的健康教育。

传统管理组采用常规的健康管理模式，即接受日常随访和常规诊疗、定期复诊，发放健康教育和自我健康管理的相关资料。

远程医疗组在传统管理组的常规治疗基础上参加由我院开发的远程医疗远程医疗健康管理计划，指导患者安装并熟练运用远程医疗手机程序和健康管理平台后，给予远程医疗干预和健康管理，主要措施包括：①医疗干预。嘱患者每周监测血压2～3d，每次至少测量2次；测量后及时将数据上传至远程医疗健康管理平台。远程医疗专职健康管理员可同步获得患者上传的数据，发现患者数据异常时，可主动联系患者，给予远程指导处理，并结合患者实际情况进行个性化的健康教育和生活方式指导。责任医师通过远程医疗健康管理平台上患者的数据变化情况，可以及时评价患者的病情变化和用药方案的疗效，及时调整患者的用药方案，以获得更好的疗效[11]。②健康管理。远程医疗健康管理平台收集患者的各项数据资料，其中包括与疾病相关的高危因素和不良生活方式等，医师根据每例患者在管理平台中录入的信息情况和患者的高危因素，制定个性化的健康管理指导方案，给予患者饮食指导，督促患者合理运动，保持良好的生活习惯，定时提醒按时服用药物和自我监测或到医院复查，还可通过健康管理平台以短信、语音留言提醒、预约门诊、电话或视频通话等形式与患者持续沟通，从而提高患者对医嘱的依从性。针对有睡眠障碍或不良心理反应的患者，医师还可通过远程医疗健康管理平台向患者推送疏导心情、调节心理的视频、音频、新型冠状病毒防护科普等资料，帮助患者调整不良情绪，树立战胜疾病的积极心态[12-13]。

1.3 研究指标

分别在分组前、分组后8周和16周检测患者的血红蛋白(HB)、血清白蛋白(ALB)、血压(BP)；采用慢性肾脏病自我效能评价量表评估患者的自我效能情况，该量表包括饮食控制、合理运动、规律服药、血压监测、自我防护、预防及处理高（低）血压等6 个维度，总分130 分，得分越高，表示患者的自我效能越高。血压(BP)以收缩压(SBP)≤140mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压(DSP)≤90mmHg，血红蛋白(Hb)≥110g/L，血清白蛋白(ALB)≥30g/L，作为患者的达标标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件，对数据资料进行计算和处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，采用x2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BP、Hb、ALB水平的比较

以收缩压(SBP)≤140、舒张压(DSP)≤90mmHg作为血压控制目标，干预8周后，远程医疗组BP达标30例，达标率为50%；传统管理组BP 达标15例，达标率为25.0%，两组的BP 达标率差异具有统计学意义(P＜0.05)。干预前，两组患者的BP、Hb和ALb差异均无统计学意义(P均＞0.05)，干预8周后，远程医疗组的BP、Hb、ALb均有显著下降，而传统管理组仅血压较干预前有下降，差异具有统计学意义(P＜0.05)。干预16周后，远程医疗组的BP、Hb、ALb继续下降，且显著优于干预8周后，差异具有统计学意义(P＜0.05)，传统管理组的血压较干预前有所下降，但与干预8周后比较无明显变化。干预8周和16周后，远程医疗组的BP、Hb、ALB均显著优于传统管理组，差异均具有统计学意义(P均＜0.05)，具体数据见表1。

2.2 自我效能量表测评情况比较

干预前，两组患者的自我效能量表各维度评分、总分差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预8周后，远程医疗组的自我效能量表各维度评分、总分均较干预前有显著提高，传统管理组仅自我效能量表总分较干预前有明显提高，差异具有统计学意义(P＜0.05)。干预16周后，远程医疗组的自我效能量表各维度评分、总分较干预8周后均有显著提高，传统管理组的自我效能量表的合理运动、自我防护、高（低）血糖血压处理3 个维度和总分较干预前有提高(P＜0.05)，但与干预8周后比较无明显变化(P＞0.05)。干预8周和16周后，远程医疗组的自我效能量表各维度评分、总分均显著高于传统管理组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，具体数据见表2。

3 讨论

3.1 研究结果分析

近年来，基于互联网远程医疗在慢性疾病健康管理方面的作用得到持续的关注[14]。相关研究[15]显示，互联网远程医疗极可能成为改变人们健康行为的一种新工具。我院借助互联网技术，建立了远程医疗健康管理平台，将慢性肾脏病患者纳入远程医疗干预和健康管理，本研究结果显示，与传统的慢性肾脏病管理模式相比，患者的血压、血红蛋白和血清白蛋白水平均得到了明显的提高，此3项均为反映慢性肾脏病患者健康状态的关键指标，这些指标的提高可以：①增强身体提抗力，减少并发症的发生；②提高慢性肾脏病患者的生活质量；③延长患者的生存期。通过慢性肾脏病自我效能评价量表评估患者的自我效能情况，从饮食控制、合理运动、规律服药、血压监测、自我防护、预防及处理高（低）血压等6 个维度来提升患者健康教育的效率。测评结果也显示，远程医疗组患者的自我效能更高，说明远程医疗能提高管理效率，有助于提高慢性肾脏病患者的健康管理和改善生活质量。

表1 两组干预前后BP、HB、ALB控制情况比较(±s)

表1 两组干预前后BP、HB、ALB控制情况比较(±s)

表1 两组干预前后自我效能量表测评情况比较(分，±s)

表1 两组干预前后自我效能量表测评情况比较(分，±s)

3.2 远程医疗健康管理的优势

基于互联网的远程医疗健康管理比传统的医患面对面模式有更多优势。

第一，医师通过云端医院可以有针对性地分析患者疾病发生发展相关因素，并有计划地推送疾病预防相关信息，内容涉及饮食、用药、康复运 动和预防保健等内容，同时鼓励患者利用此平台定期上传疾病相关信息，以便于医护人员进行查阅与分析，进行必要、及时的干预，从而实现了医院—居家的高效链接，在这种氛围下，患者逐渐认识到随访的意义，从而提高了随访的依从性，并针对干预措施对病情变化的帮助给予了较好的肯定。在本研究中，远程医疗组在没有改变患者用药方案的基础上获得更高的血压、血红蛋白、血清白蛋白水平达标率，这得益于远程医疗干预对患者的动态监测和及时提醒，以及提高了患者的服药依从性及使其更加注重健康的生活方式。

第二，通过远程健康管理平台，医患实现个性化交流功能，动态记录病情变化，保持动态联系，能得到动态的专业指导，从而增强患者在整个居家健康管理全过程中的信心，从而有效提高患者的满意度，有效提升了患者应对疾病的行为能力，更能满足患者的健康需求。

第三，远程医疗健康管理平台还可作为便捷有效的健康教育设备和信息传播媒介，极大地改善了健康教育的效果，这对提高慢性肾脏病患者自我健康管理能力具有重要的促进作用。

第四，2019年12月以来，新型冠状病毒感染的疫情已经在全球大流行，中国国家疾病控制中心已经将其划归“乙类”传染病并纳入“甲类”传染病管理，新型冠状病毒主要通过呼吸道飞沫和接触传播，病毒传播能力极强，人群普遍易感，而慢性肾脏病患者机体提抗力弱，属于高危人群，频繁往返医院增加了感染风险，且一旦感染，极易成为流动的“传染源”。通过远程医疗组平台不但能够掌握患者的健康状态从而及时处置，提高了疾病管理效率，而且极大地降低了患者交叉感染的潜在风险。