孙丽坤 赵凤仪 常玮鑫

(张家口市第二医院神经内科，河北 张家口 075000)

近年来，脑血管事件的发生率一直飙高，而在探究脑血管事件的过程中发现，颈动脉斑块稳定性与脑血管事件的发生密切相关，特别是缺血事件中，超过80%由斑块破裂所引发[1]。因此，在临床实践中，维持动脉斑块稳定性具有重要意义。为维持斑块的稳定性，常用的临床用药包括降脂药和抗血小板药[2]。虽然药物治疗的应用对于维持颈动脉斑块稳定性发挥着重要作用，但是仍然不能达到理想效果。综合治疗手段的应用，在改善颈动脉易损斑块方面发挥着重要作用。有研究[3-5]指出，中医药联合普罗布考对颈动脉易损斑块的脑血管病患者而言，具有良好的改善神经功能和炎症因子水平的效果。在本次研究中，探讨了经颅超声溶栓+针刺+普罗布考方案的应用效果。所谓经颅超声溶栓治疗，就是利用超声作用于生物组织，引发机械效应、温热效应、理化效应等，从而在组织内部形成物质震荡，促进生物组织内物理、化学变化，从而达到治疗效果。经颅超声溶栓治疗能够对颈动脉斑块发挥直接作用，长期应用可达到缩小斑块体积、降低脑血管事件风险的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年1月至2018年1月期间收治的缺血性脑血管病伴颈动脉斑块患者120例，按照随机对照原则进行分组。A组纳入40例，其中，男性患者26例，女性患者14例，年龄分布区间为55岁～82岁，平均年龄为(69.38±8.41)岁，合并高血压者14例，高血脂者23例，糖尿病者18例。B组纳入40例，其中，男性患者24例，女性患者16例，年龄分布区间为56岁～81岁，平均年龄为(68.92±7.22)岁，合并高血压者11例，高血脂者24例，糖尿病者19例。C组纳入40例，其中，男性患者23例，女性患者17例，年龄分布区间为55岁～80岁，平均年龄为(68.61±9.02)岁，合并高血压者12例，高血脂者26例，糖尿病者20例。3组患者一般资料经统计学检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准

所有患者均符合《中国急性缺血性卒中诊治指南》的相关标准，符合中华医学会心血管分会制定的缺血性脑中风诊断标准，经患者临床症状判断和CT、MRI等影像学检查确认。颈部血管超声检测IMT提示颈动脉内膜增厚：内中膜厚度≥1.0mm，斑块：局限性内-中膜厚度≥1.5mm。年龄在50岁以上，颈动脉狭窄率不超过70%。

1.2.2 排除标准

排除生命体征不稳定的患者；排除严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、精神疾病或意识障碍；排除近1月使用过降脂药或（和）抗氧化剂的患者；排除过敏体质者。

1.3 治疗方法

3组患者均接受常规治疗，具体包括阿司匹林、硝酸酯类、降压类、降糖类药物治疗。

A组患者在常规治疗基础上给予经颅超声溶栓+针刺+普罗布考治疗，B组患者在常规治疗基础上给予针刺+普罗布考治疗，C组患者在常规治疗基础上仅接受普罗布考治疗。

普罗布考选择齐鲁制药有限公司，国药准字为H10980054，剂量设定为0.5g/次，2次/d，连续用药1个月。

针刺穴位选择人迎、丰隆、太溪、内关、三阴交等，取0.4mm直径、50mm长的毫针进行针刺治疗，以患者有酸、胀、麻等感觉且针体随埋没上下震动为准。施以捻转补法作用于人迎穴，避开颈总动脉，施以捻转泻法作用于丰隆，施以捻转提插结合补法作用于太溪，施以捻转提插结合泻法作用于内关，施以捻转泻法作用于三阴交。进针深度为1寸～1.5寸，除丰隆和三阴交得气后连续波加电20min并留针10min外，其余穴位留针30min，连续治疗7d为1个周期，休息2d，治疗期为1个月。

经颅超声溶栓（洛阳康立医疗器械有限公司生产的，郎氏LHZ系列经颅超声溶栓治疗仪）治疗方法为：根据颈动脉超声检查确定斑块位置。然后进行超声溶栓治疗，使用耦合剂保证超声透入，每日2次，每次20min,共7天为1个周期，共计开展1个月的治疗。

1.4 观察指标

对比3组患者神经功能指标、血清炎性因子水平变化。神经功能指标包括HbAlc和Hcy以及神经功能缺损评分。取患者晨起空腹状态下静脉血5ml，分离血清后，用全自动生化仪检测血清糖化血红蛋白(HbAlc)和血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平。神经功能缺损评分(NIHSS)量表共涉及意识水平、肢体共济失调、感觉、语言等10个维度，每个维度0～2分，总分为0～20分，分数越高，表示神经功能受损越严重。血清炎性因子指标包括超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素18(IL-18)，取患者空腹状态下静脉血5ml分离血清后，用酶联免疫吸附法进行测定。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对本次研究数据开展分析，计量资料采用F检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者神经功能变化对比

治疗前，3组患者神经功能指标以及NIHSS评分方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，3组患者各项指标均得到明显改善，组间比较显示，A组显著优于B组、优于C组，经检验，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 3组患者血清炎性因子水平对比

治疗前，3组患者hs-CRP、IL-6、IL-18指标组间差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后，3组患者炎性因子水平显著下降，与干预前相比，差异有统计学意义(P＜0.05），组间比较显示，A组优于B组、且优于C组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

3.1 常规西药方案的治疗效果

猝死在我国的发生率位居世界第一，脑卒中是导致居民死亡的第一因素，针对脑卒中开展的一系列研究中，颈动脉硬化是导致缺血性脑血管病的直接原因，在脑梗死患者中，约占65%的患者发病原因是颈动脉斑块破裂，严重影响患者的生活质量和生命安全。随着动脉粥样硬化的发展，血管弹性和顺应性下降，外周血管阻力增加，脉压升高，颈动脉内膜中产生斑块。在临床实践中，关于颈动脉斑块的药物治疗方面，大量循证医学研究[6]证明，降脂治疗可以延缓甚至终止动脉硬化的进展，促使斑块消退并且增加斑块的稳定性，而降脂药物通过不同的途径发挥作用。另有证据[7]表明，抗血小板药物与他汀类药物联合对于脑梗死合并颈动脉斑块的患者，疗效更为突出。此外，还有抗氧化剂，如维生素E、丙丁酚等抗氧化剂对于治疗缺血性卒中剂不稳定斑块的治疗前景可观。但是，西药方案的长期应用，不良反应较多，患者耐受性差，长期应用的疗效不甚理想。普罗布考具有调节血脂、抗脂质过氧化的作用，对于防治动脉粥样硬化及其所引发的心脑血管疾病具有重要意义。在本次研究中，C组患者接受单纯普罗布考治疗，虽然取得了一定的成效，与相关的研究结果具有一致性，但是对于患者而言，疗效并没有达到理想状态。

3.2 中医方案联合常规西药治疗的临床效果

中医认为，缺血性脑血管病伴颈动脉斑块属于本虚标实之证，其发病机制在于肾阳匮乏、气虚痰瘀，在治疗时，应该以行气散结、活血化瘀、软坚化痰为主[8-9]。因此，为患者采用针刺方案时，选择的穴位主要涉及人迎、丰隆、太溪、内关、三阴交等，人迎可以通经调气，丰隆可以化痰解浊、活血化瘀，太溪可以滋阴补肾，内关可以疏通经脉，三阴交可以调理气血，诸穴共用，充分发挥补益肾阳、活血化瘀的作用，达到治疗效果。中、西医手段联合应用，能够取得良好的临床疗效[10]。根据相关研究[11]，针刺结合普罗布考能够有效改善缺血性脑血管病伴颈动脉斑块患者的临床症状，有效提升患者的临床治疗有效率。普罗布考在临床上主要针对高胆固醇血症患者，但是，在存在颈动脉易损斑块的患者中，通过抑制低密度脂蛋白的氧化、提升高密度脂蛋白的亲和力、提升胆固醇的逆转运速度，从而有效发挥抗炎、预防血管再狭窄、提升血管舒张性、改善动脉粥样硬化、防氧化等功效[12-15]。B组患者在普罗布考基础上加用中医针刺治疗，取得了显著的临床疗效，与相关报道具有一致性。

表1 两组患者神经功能变化比较

表2 两组患者血清炎性因子水平对比

3.3 经颅超声溶栓+针刺+普罗布考联合治疗方案的临床疗效

所谓的经颅超声溶栓，就是将超声作用于生物组织，使之产生诸如机械效应、温热效应及理化效应，引起组织内部物质震荡、容积变化、热能产生等，促发生物组织内物理、化学变化，从而达到一定的治疗效果。经颅超声溶栓治疗可以直接作用于颈动脉斑块部位，进而产生治疗作用，长期应用可以缩小颈动脉斑块体积。体外应用超声可支持药物溶栓疗法，血管内应用超声后，可增强药物溶栓作用，可溶解血管内血凝块，清除动脉壁硬化斑块，使管壁光滑，促进再通。利用超声波以溶解血栓或加强溶栓药物的作用，经过多年的研究，已取得可喜成果，可望成为脑血管疾患溶栓疗法中的新方法。超声的热效应与其频率大小成正比，即频率越高，产热越多，但由于应用低频、低强度超声，产热量低，加上局部恢复血流后的降温作用，不必担心这一副反应的危害性。

1991年，Fischell等[16]通过动物实验证实，超声可有效地消融动脉粥样硬化斑块，认为超声消融颈动脉粥样硬化斑块是一种安全、有效的方法。1996年，国内舒先红等[17]的体外实验研究报告也表明，超声能有效消融动脉粥样硬化斑块，超声消融后的硬化斑块碎片直径在(7.5±2.8)µm,88%的斑块碎片小于10µm，这些碎片可以通过直径为10～20µm的毛细血管或者被血液中的网状内皮系统吞噬，不会造成远端血管的阻塞。上述研究者们认为超声消融是一种安全的治疗方法。

在本次研究中，通过在中医针刺+普罗布考治疗的基础上，加用经颅超声溶栓治疗，对缺血性脑血管并合并颈动脉斑块患者起到了治疗作用，结果显示，虽然B组、C组较治疗前在神经功能、血清炎症因子等方面均得到明显改善（与治疗前相比，P＜0.05），但是，与经颅超声溶栓+中医针刺联合普罗布考治疗的A组相比，A组各项指标均更胜一筹（组间比较显示，P＜0.05），这也与相关报道[18-19]的结果具有一致性。更有证据[20]表明，经颅超声溶栓联合醒脑开窍针刺法能够显著提高疗效，改善急性脑梗死患者的血液流变学状态，有较好的应用前景。

综上所述，经颅超声溶栓+中医针刺联合普罗布考治疗颈动脉斑块可以改善患者神经功能，改善患者血清炎症因子水平，增加斑块的稳定性，缩小斑块体积，进而降低缺血性脑血管病发生的风险。