王玉亮 赖少娟 崔志新

【摘要】 目的：探討导致急性脑卒中患者发生高钠血症的病因并分析血钠水平对急性脑卒中患者预后的影响。方法：本文回顾性分析笔者所在科2018年2月-2019年11月收治的113例急性脑卒中患者的临床资料。根据血钠水平将其分为高钠血症组（47例）、正常血钠组（66例）。比较两组脑卒中性质、病因、卒中部位、入院时病情程度、年龄。比较不同程度血钠增高患者的预后情况。比较两组急性肾衰竭发生率。结果：两组脑卒中性质、病因、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05）;两组脑卒中部位（丘脑、脑干）、入院时病情程度比较差异有统计学意义（P<0.05）。不同程度血钠增高患者的预后情况比较差异有统计学意义（P<0.05）。发病第5、7天两组急性肾衰竭发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。中重度增高患者急性肾衰竭发生率高于轻度增高患者（P<0.05）。结论：脑干、丘脑卒中更容易发生高钠血症。入院时病情越严重，越易发生高钠血症。急性脑卒中患者血钠升高越高，越容易导致急性肾衰竭发生。血钠越高，预后越差，死亡率越高。

【关键词】 急性脑卒中 高钠血症 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.047 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）26-0-03

Analysis of Clinical Characteristics of Acute Stroke Patients Complicated with Hypernatremia/WANG Yuliang， LAI Shaojuan， CUI Zhixin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -125

[Abstract] Objective： To investigate the etiology of hypernatremia in patients with acute stroke and analyze the effect of serum sodium level on the prognosis of patients with acute stroke. Method： The clinical data of 113 patients with acute stroke admitted in our department from February 2018 to November 2019 were retrospectively analyzed. According to the serum sodium level， the patients were divided into the hypernatremia group （47 cases） and the normal serum sodium group （66 cases）. The stroke nature， etiology， location， degree of condition at admission and age were compared between the two groups. The prognosis of patients with different degrees of increased serum sodium were compared. The incidence of acute renal failure in the two groups was compared. Result： There were no statistically significant differences in the stroke nature， etiology and age between the two groups （P>0.05）， while there were statistically significant differences in the stroke location （thalamus and brainstem） and degree of condition at admission between the two groups （P<0.05）. There were statistically significant differences in the prognosis of patients with different degrees of increased serum sodium （P<0.05）. There was significant difference in the incidence of acute renal failure between the two groups on the 5th and 7th day （P<0.05）. The incidence of acute renal failure in patients with moderate and severe increase was higher than that in patients with mild increase （P<0.05）. Conclusion： Brain stem and thalamus stroke are more prone to hypernatremia. The more severe the condition at admission， the more prone to hypernatremia. The higher the increase of serum sodium in patients with acute stroke， the more likely it is to lead to acute renal failure. The higher the serum sodium， the worse the prognosis and the higher the mortality.

[Key words] Acute stroke Hypernatremia Prognosis

First-authors address： He Xian Memorial Hospital in Panyu District of Guangzhou， Guangzhou 511400， China

脑卒中目前在我国发病率较高且致死率及致残率高。而急性脑卒中患者极易出现水和电解质平衡紊乱，以钠离子代谢紊乱最为常见[1]，病因较为复杂，治疗比较困难，一旦发生，严重影响患者预后。有研究表明，血清钠离子浓度是影响患者预后的独立危险因素[2]。为探讨急性脑卒中患者出现高钠血症的病因及其对患者预后的影响，本文回顾性分析笔者所在科2018年2月-2019年11月收治的113例脑卒中患者的卒中后1周内的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年2月-2019年11月笔者所在科收治的113例急性脑卒中患者的临床资料，年龄18～91岁;男75例，女38例;缺血性脑卒中11例，出血性脑卒中102例;出血性脑卒中有自发性出血68例，外伤性出血34例。所有患者均经头颅CT证实新的病灶出现，符合文献[3-4]《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》及《中国脑出血诊治指南（2015）》诊断标准;临床资料完整。排除入院前有肾脏疾病、大量脱水药、利尿剂使用及院前危及生命的心肺疾病。入院时所有患者均有不同程度的神经功能缺失，按格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估病情程度，轻型（13～15分）13例，中型（9～12分）15例，重型（3～8分）85例。其中发生高钠血症47例，设为高钠血症组，将未发生高钠血症的66例患者设为正常血钠组。

1.2 方法

血生化仪采用全自动分析仪及相关试剂，血钠正常值136～145 mmol/L，血肌酐（Scr）正常值31～93 μmol/L。所有患者入院时立即测定第一次血生化，之后第2、5、7天分别抽取1次血生化，高血钠诊断标准为血清钠>150 mmol/L，轻度增高150.1～160 mmol/L，中度增高160.1～170.0 mmol/L，重度增高>170.1 mmol/L[5]。急性肾衰竭诊断标准参照文献[6]2012年3月改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）发表的《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》。急性肾衰竭诊断标准：肾功能在48 h内急剧下降，表现为Scr上升>0.3 mg/dl（26.4 μmol/L）或Scr上升>50%（基线的1.5倍）或尿量减少至小于0.5 ml/（kg·h）并持续超过6 h。

1.3 观察指标

比较两组脑卒中性质、病因、年龄、卒中部位、入院时病情程度等临床资料。比较不同程度血钠增高患者的预后情况。以转出ICU时的GCS评分来评估患者ICU住院期间病情变化。大于入院时的评分为病情改善;小于或等于入院时评分为病情无改善;死亡。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑卒中性质比较

两组脑卒中性质比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组不同病因比较

两组不同病因比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组年龄比较

两组年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 两组卒中部位比较

两组卒中部位（丘脑、脑干）比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组入院时病情程度比较

两组入院时病情程度比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.6 不同程度血钠增高患者的预后情况比较

不同程度血钠增高患者的预后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

2.7 不同时间血钠与肾功能的情况

退出试验标准：治疗途中出现死亡、出院或转出ICU。

第1天纳入研究113例，高钠血症患者3例，其中发生急性肾衰竭0例;正常血钠患者110例，其中发生急性肾衰竭0例。

第2天纳入研究112例，高钠血症患者16例，其中发生急性肾衰竭5例（31.3%）;正常血钠患者96例，其中发生急性肾衰竭18例（18.8%），两组急性肾衰竭发生情况比较，差异无统计学意义（字2=1.313，P=0.252）。

第5天纳入研究79例，高钠血症患者20例，其中发生急性肾衰竭11例（55%）;正常血钠患者59例，其中发生急性肾衰竭10例（16.9%），两组急性肾衰竭发生情况比较，差异有统计学意义（字2=11.08，P=0.001）。另外发生高钠血症患者里重度增高5例，其中发生急性肾衰竭5例（100%）;中度增高6例，发生急性肾衰竭4例（66.7%）;轻度增高9例，发生急性肾衰竭2例（22.2%）;中重度增高患者急性肾衰竭发生率高于轻度增高患者（字2=4.90，P=0.027）。

第7天纳入研究54例，高钠血症患者19例，其中发生急性肾衰竭11例（57.9%），正常血钠患者35例，其中发生急性肾衰竭4例（11.4%），两组急性肾衰竭发生情况比较差异有统计学意义（字2=13.25，P<0.001）。另外發生高钠血症患者中重度增高3例，发生急性肾衰竭3例（100%）;中度增高6例，发生急性肾衰竭5例（83.3%）;轻度增高10例，发生急性肾衰竭3例（30%）。中重度增高患者急性肾衰竭发生率高于轻度增高患者（字2=4.539，P=0.033）。

3 讨论

高钠血症是急性脑卒中常见的水电解质平衡紊乱类型，在本组回顾性分析中急性脑卒中患者高钠血症发生率高达41.6%（47/113），明显高于孙亚玲等[7]研究的18.5%。血钠增高程度和预后呈负相关，血钠越高，预后越差，血钠可作为判断脑卒中病情和估计预后的一个重要指标[8-9]，高钠血症的升高程度影响患者预后。综合既往文献及本组研究，高钠血症与卒中性质、发病病因及年龄无直接相关，与卒中部位、病情程度等因素有关。

脑干、丘脑卒中更易并发高钠血症的机制可能为：（1）脑卒中病灶累及丘脑使垂体前叶功能出现障碍，使渗透压感受器受到影响，渗透压阈值随之升高而出现高钠血症。（2）脑卒中后垂体、下丘脑受损，抗利尿激素（ADH）分泌合成不足，醛固酮分泌增加，从而潴钠排钾，导致血钠升高，同时合并高血糖造成渗透性利尿[10]。而其他部位脑卒中发病越严重预示着脑水肿越明显，颅内高压，颅内血管受压，阻力增加，脑实质灌注减少，进而影响基底动脉循环，脑干、丘脑灌注减少，从而导致脑干、丘脑功能受损，可能与脑干、丘脑直接损伤的机制相同。这也是本组高钠血症患者全部动态复查血生化，及时调整脱水药物方案并充分给予鼻饲温开水及静脉补充等渗葡萄糖维持出入量平衡，减少钠盐摄入等治疗措施仍难以纠正高钠血症的原因。

患者入院时病变程度越严重越易发生高钠血症，可能因为入院时病情越严重预示着患者脑水肿越严重，颅内高压，甚至发生严重脑疝，导致垂体门脉循环受压等，从而造成下丘脑、垂体的损伤引起高钠血症[11]。另一方面可能与患者卒中部位有关，因脑干、丘脑部位更易发生高钠血症，且这些部位神经解剖结构复杂，局部神经核团及传导纤维密集，往往脑干、丘脑卒中患者入院时GCS评分更低，治疗难度大，预后越差。

急性脑卒中常常并发急性肾衰竭，本次回顾性分析数据显示，发病第1、2天高钠血症组与正常血钠组急性肾衰竭发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），发病第5、7天两组急性肾衰竭发生情况比较差异有统计学意义（P<0.05），且中重度增高患者急性肾衰竭发生率高于轻度增高患者（P<0.05），与王莉莉[12]的研究结果一致。机制可能是血钠受脑水肿高峰期影响。高钠血症使血浆渗透压明显升高，导致肾灌注不足，而后者与急性肾衰竭密切相关[13]。而急性肾衰竭发生后由于肾小管损伤及肾内血流重新分布，肾小管滤过及重吸收功能受损，反过来导致电解质紊乱加重，而高钠血症可导致急性肾衰竭发生率升高。

急性脑卒中患者并发高钠血症影响预后的机制可能为高钠血症导致血浆渗透压升高，高钠血症越严重，血浆渗透压越高，引起细胞内液向细胞外转移越明显，导致细胞脱水收缩越严重，在中枢神经系统表现为收缩的神经元受到牵拉或破坏就越严重[14]，从而引起患者昏迷程度加深、肌张力增高、脱水性发热、急性肾衰竭、癫痫发作等，而这些症状易与原有的中枢性损伤症状混淆，被误导为病情加重，若继续加强脱水治疗，将导致恶性循环的发生。而多项研究显示，脑卒中合并高钠血症患者行CRRT治疗调控血钠可改善患者预后[15-16]。

综上所述，急性脑卒中患者易出现高钠血症，并且脑干、丘脑部位发生的卒中更容易发生高钠血症。入院时病情越严重，越易发生高钠血症。持续高钠血症影响患者预后，包括中枢神经系统进一步损伤及导致急性肾衰竭发生率升高等。血钠越高，患者预后越差，因此血钠可以作为一个评估病情及预后的指标。对病情严重及特殊部位卒中患者更要提高警惕，使用脱水药物时应动态复查生化指标，积极预防和恰当治疗高钠血症对改善患者预后及降低死亡率有重要临床意义。

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（收稿日期：2020-03-24） （本文编辑：桑茹南）