黄雨滟，彭 博，陈颖异，黄厚强，郑思琳*

（1.西南医科大学护理学院，四川646000；2.西南医科大学附属医院）

脑卒中具有高发生率、高死亡率、病人病后生存质量低的特点，是影响当代人类生命健康的重大慢性非传染性疾病。有统计显示，我国每年新发脑卒中病人约200 万例，其中继发不同程度的认知障碍的病人占50%～75%[1]。卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指卒中事件发生后的半年内病人发生一系列认知障碍相关综合征，其中包含但不限于定向力、认知功能、思维判断、理解学习以及视听空间语言等方面的功能损伤，部分伴有精神、行为和人格的异常, 严重影响病人日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力。美国心脏协会（AHA）联合卒中协会（ASA）于2016 年发布成人卒中康复指南[2]，其中强调了PSCI 管理的重要性，认为出院前医疗机构应对所有脑卒中病人进行认知功能障碍的筛查。为增强医疗机构对PSCI 的重视程度，更好地指导医护人员按照循证医学支持的治疗方案对PSCI 进行评估、诊断和治疗，尽可能预防PSCI 的发生或减轻其危害程度，提高病人及家属的生活质量，本研究通过系统检索国内外高级别相关证据，以系统综述为基础，根据证据的6S模型[3]，由上至下搜索，并在文献质量评价的基础上对所获证据进行总结分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 根据主题进行文献检索。以“post-stroke cognitive impairment,PSCI”“vascular cognitive impairment，VCI”“cerebral vascular disease, CVD”“stroke”“cognitive impairment”“cognitive deficit”“prevention”“treatment”“intervention ”“care”为英文检索词；以“PSCI”“脑血管病”“脑血管意外”“认知障碍”“认知缺陷”“预防”“治疗”“干预”“护理”为中文检索词，在Cochrane Library、英国国家临床医学研究所指南 库(NICE)、PubMed、最 佳 临 床 实 践(Best Practice)、Web of Science、澳大利亚JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆（Joanna Briggs Institute,JBI）、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）数据库中检索2012 年1 月—2020 年2 月关于PSCI 管理相关的临床实践指南、最佳实践推荐、系统评价、专家共识等。

1.2 文献的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献研究的群体为18 岁及以上的脑卒中病人；②涉及PSCI 的预防、风险评估或干预研究；③主要结局指标为PSCI 的发生率、控制率、缓解率等，次要结局指标为认知程度、生活质量；④证据类型包括指南、最佳临床实践信息册、系统评价、专家共识等；⑤文献的语言类型包含中文和英文两种。

1.2.2 排除标准 文献质量评价为不合格的研究或信息不全、重复发表的文献等。

1.3 筛选文献和提取资料 两名经过系统培训的研究人员按既定的纳入与排除标准分别对所纳入的文献进行筛选，然后交叉进行核对，如果出现异议，双方通过探讨解决，或由第3 方人员进行裁决。提取资料均按照事先拟定的表格进行信息提取及录入。

1.4 证据质量评价标准

1.4.1 指南评价标准 采用2010 年英国版的《指南的研究与评估》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREEⅡ)进行评价，包括了分属6 个独立领域的23 个条目以及2 个全面评价条目，6 个独立领域评分1～7 分，其中1 分代表“非常不同意”，7 分代表“非常同意”；全面评价评分1～7 分，1 分代表“质量最低”，7 分代表“质量最高”。各个领域的得分均为该领域各条目分数之和，通过对该部分可能的最高分数的百分比进行标化后得出最终2 个总体评价。计算方法：各领域得分的标化百分比=（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%[4]。最低可能得分为1 分×各条目数，最高可能得分为7分×各条目数。

1.4.2 系统评价标准 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）[5]进行评价，共有11 个条目，对各个条目进行判定，每个条目的结论均为“是”或“否”。

1.4.3 专家共识评价标准 采用JBI（Joanna Briggs Institute）循证卫生保健中心专家Critical-Appraisal-Tools（2016 年澳大利亚版本）进行质量评价[6]。判断每个条目为是、否、不清楚或不适用，再经小组讨论决定是否纳入。

1.5 证据质量评价过程 两名经过系统学习循证医学课程的专业人员根据不同文献的类型采取相应的判断标准对文献进行评价，如难以判断是否纳入文献或者文献的质量高低评价有异议时，交由第3 方介入裁定。当来源不同的证据发生意见冲突时，严格按照发表年限最新、源于高质量指南、源于循证的证据优先的纳入准则。

2 结果

2.1 文献检索过程（见图1）

图1 文献检索路径图

2.2 纳入文献的一般特征 根据纳入与排除标准筛选文献后，最终纳入符合标准的文献共18 篇，其中指南13 篇[2，7-18]，系统评价2 篇[19-20]，专家 共识3 篇[21-23]。具体见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.3 纳入文献质量的评价结果

2.3.1 指南质量的评价结果 本研究共计纳入13 篇指南，各个领域标化后的百分比、综合评价得分以及最终推荐意见见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3.2 系统评价质量评价结果 本研究总共纳入2 篇系统评价，文献[19-20]只有条目1“有无提供前期设计方案？”以及条目11“有无报告利益冲突？”的结果为“否”，其余条目为“是”，文献整体质量较高，设计完整，同意纳入。

2.3.3 专家共识质量评价结果 纳入的3 篇专家共识[21-23]各条目评判后结果均为“是”，文献整体质量较高,同意纳入。

2.4 证据汇总 本研究对纳入文献选取2014 年澳大利亚版本的JBI 循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统[24]进行证据评价和等级划分。按照研究的不同设计类型分为5 个等级，Level 1 为最高等级，表明研究设计严谨，Level 5 则为最低等级。推荐级别则通过证据的临床意义、可行性、适用性进行判别。其中A级为强推荐，B 级为弱推荐。见表3。

表3 证据描述及汇总

（续表）

3 讨论

本研究通过系统检索、收集整理国内外相关文献，得出PSCI 的早期预防治疗与病人预后疗效密切相关的结论，总结归纳了国内外关于PSCI 管理的最佳证据，将其细化到急性期处理及三级预防等相应措施中，以期为临床提供针对该护理问题的循证依据。合并高血压、高血脂、高血糖的男性和农村、教育水平较低的老年人是PSCI 的重要危险人群，因此,在临床护理工作中，医务人员应当更加重视符合上述条件的病人，早发现、早预防，以提高病人生活质量，减少并发症的发生。现已有多项随机对照试验证明[25-27]，胆碱酯酶类药物能有效改善病人的认知功能、精神行为症状以及日常生活能力，因此，医务人员应熟练掌握阿司匹林以及胆碱酯酶类等药物的适用人群，一旦发现PSCI 症状病人应当及早合理给药。加强PSCI 的评估与及早进行康复干预也极为重要，有研究显示，有氧运动对提高病人的整体认知能力有积极作用，并且对记忆、注意力以及视觉空间等领域都有明显的好处[28]。定期选用合适的评估工具对病人进行认知功能评定，针对不同情况制定个性化康复方案，有益于病人尽早恢复。出院前还应进行认知功能的筛查，定期进行家庭随访，加强对病人及家属的健康宣教及护理指导能降低不良事件的发生。

应该注意的是，医疗机构将证据转化到临床时不能机械性照搬，需要结合科室管理者想法、科室的现有条件(科室基础设施、证据应用的阻碍及促进因素等)以及病人的意愿等，充分考虑每项证据是否具有可行性,适宜性良好再对康复科及卒中单元医护人员进行相关培训，将其转化为质量审查指标。另外,本研究选取的文献包含中英文文献，因此，纳入的研究对象对于脑卒中的认知以及所在的医疗服务单位可能存在地域差异以及人种差异，所以临床医务人员在应用时应对病人进行全面、有效的评估，最好是因人因时因地而异，制定个性化干预措施、护理计划，以期提高临床护理质量。

4 本研究的局限性

本研究只重点检索了PSCI 相关指南、系统评价和专家共识等缺乏对原始研究的研究，希望在以后的研究中能继续纳入其他高质量随机对照试验等原始研究，以补充脑PSCI 管理的相关知识。但本研究收纳的文献质量都较高，指南大多为近5 年发表，时效性较好，中英文文献均有纳入，有利于保障数据的全面性。