张 戈，张燕红，杨天婷，董靖德，王成珍，王 红，廖 黎，徐芳芳，赵 青，李现文*

（1.南京医科大学护理学院，江苏210000；2.南京医科大学附属脑科医院）

痴呆病人的精神行为症状（BPSD）是除了认知障碍以外的另一组核心症状[1]，90%的痴呆病人存在至少1 种BPSD 症状[2]，是痴呆病人住院的主要原因[3]，如不能有效地评估以及正确地应对，将加重照顾负担和苦恼，提高再入院率[4-8]。阿尔茨海默病（AD）病理行为量表（BEHAVE-AD）[9]是痴呆领域使用最早的BPSD 评估量表，但其仅针对AD 相关的症状评估，不涵盖其他痴呆类型的相关症状。国内使用较多的综合性评估痴呆BPSD 的量表主要有简明精神病评定量表（BPRS）及神经精神科问卷（NPI）[10], BPRS 涵盖大量症状，但是量表内包括了一些混杂条目，缺乏针对性；NPI 为目前评估痴呆BPSD 的“金标准”，但多用于定量评定痴呆BPSD 的临床试验和研究。除以上工具外，目前国内痴呆BPSD 的部分评估工具仅针对某1个或1 组症状进行评估，如Cohen-Mansfield 激越问卷（CMAI）、康奈尔痴呆抑郁量表（CSDD）等[11-12]。这些工具均可通过照顾者的观察或与照顾者的访谈对病人进行评定，需要经过专业的培训才能准确使用，培训及评定的过程耗时较长，不便于推广给各层级的照护机构及居家照顾者。编制或引进易于照顾者理解的，能够快速、全面评估痴呆病人BPSD 的工具对于BPSD的院前评估及照护效果的评价显得尤为重要。基于以上分析，本研究经授权引进了日本学者Abe 开发的痴呆病人精神行为症状照顾者问卷（Abe's BPSD Score，ABS），并对部分表述进行调试，拟发展一个适合我国痴呆病人照顾者的BPSD 日常快速评估量表，从而为痴呆病人的BPSD 管理提供评定工具参考。

1 对象与方法

1.1 对象 抽取南京市某精神神经三级甲等专科医院老年神经科、老年精神科及神经内科符合纳入标准的30 例痴呆病人及照顾者进行预实验。正式调查是在住院病人及照顾者的基础上，选取南京市失智老人家属互助会成员作为调查对象。病人纳入标准：病人经临床诊断符合世界卫生组织国际疾病分类第10 版(International Classification of Disease，10th revision，ICD-10)诊断标准；有固定的照顾者。照顾者界定为：病人的主要照顾者，包括家庭成员、陪护人；年龄≥18岁；有一定的理解能力；照顾总时长≥1 个月；每日照顾时长≥5 h；无精神疾患及严重认知功能障碍；自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 ABS 的汉化与文化调适

1.2.1.1 ABS 简 介 ABS 是 由Abe 等[13]于2015 年 编制，主要用于痴呆病人BPSD 日常快速识别的痴呆病人照顾者问卷。问卷包括10 个条目，即在家里以及户外徘徊，感到困惑，用餐时及如厕时有异常行为、有幻觉以及妄想、发怒，口吐狂言，日夜颠倒的困扰，兴奋地大声喊叫，没有干劲、什么都不想做，消沉、压抑，实施暴力，总是焦躁。每个条目有基本没有、偶尔有、时常有、经常有4 个评分选项，每个条目的各评分选项依据严重度及频繁程度赋值0～9 分，各条目最高分1～9 分，总分0～44 分。分数越高，代表BPSD 越重。Matsuzono等[14]在卡巴拉汀的临床应用效果研究中使用ABS 量表对AD 病人的BPSD 进行评估和评价，并以6 分为划分症状轻重的界限，原量表与NPI 得分高度相关。该量表中文版本（繁体字版）曾用于马来西亚及我国台湾地区的研究，但尚未检索到相关文献及信效度报道。

1.2.1.2 ABS 的汉化 在取得原作者授权后，原作者团队成员将其已汉化的ABS 中文版量表寄送给研究者使用，经与其英文版量表对比，确定对该中文版本进行文化调试。

1.2.1.3 ABS 跨文化调试 由5 名工作15 年以上、副高级职称以上的神经精神领域医疗、护理专家在进行内容效度评定的同时对其语言表述进行文化调试及修订，使其更便于我国大陆地区照顾者理解、使用。同时对10 名照顾时间1 年以上的痴呆病人照顾者进行访谈，访谈对象包括家属、陪护人，访谈对象文化程度包含文盲、小学、初中、专科、本科、博士。访谈内容包括对问卷的条目及选项的表述是否明确、理解是否准确、填写过程是否有畏难或想回避的情绪、填写时间是否在可以接受的范围。结合专家意见及照顾者反馈，对ABS 中文版内容进行修订和校对，保证其概念和文化对等，从而形成ABS 中文修订版初稿。

1.2.2 NPI[15]NPI 由12 个条目组成，为目前评定痴呆病人BPSD 的金标准，通过与照顾者访谈，了解病人近1 个月的BPSD，并通过问卷确定具体相关的症状，如无此症状则跳过该条目，并计0 分，如有此症状，则继续评定该症状的频繁程度（1～4 分）、严重程度（1～3分）以及该症状给照顾者带来的苦恼程度（0～5 分），每个条目的频繁程度与严重程度分数相乘为该症状的症状得分（0～12 分），12 个条目相加，计为NPI 症状总分（0～144 分）。苦恼程度单独计分，12 个条目苦恼程度得分相加计为NPI 苦恼程度总分（0～60 分）。

1.2.3 信度分析

1.2.3.1 内部一致性信度 本研究选用Cronbach's α系数检测量表条目的一致性。某些分维度的评定选项格式不一致时，如有些条目采用Likert 7 级评分进行评价、有些条目采用Likert 5 级评分进行评价，则分维度的信度指标采用标准化Cronbach's α 系数进行计算。

1.2.3.2 重测信度 在样本中选取30 例研究对象，1周后进行重测，两次测量结果进行Pearson 相关分析。

1.2.4 效度分析

1.2.4.1 内容效度（CVI） 邀请5 名神经精神领域具有副高级及以上职称的医疗、护理专家对量表各个条目的内容进行评定。采用4 分法对量表的CVI 进行评价，1 分代表“一点都不相关”，2 分代表“必须修改，否则不相关”，3 分代表“和研究内容相关，但须少量修改”，4 分代表“非常相关”。计算各个条目的内容效度指数（I-CVI）及总量表的内容效度指数（S-CVI/Ave）。

1.2.4.2 结构效度 采用主成分因子提取法分析10个BPSD。因子旋转采取最大方差法。特征根＞1 作为确定因子数目的根据。因子负荷≥0.5 作为入选因子的条件。

1.2.4.3 校标效度 测量量表与校标量表得分之间的相关程度，相关系数越大，表示此量表的校标关联系数越高。以NPI 得分作为校标关联效度指标。

1.3 资料收集 住院病人的量表由研究者本人发放和回收，在调查开始前，遵循自愿的原则，并签署知情同意，内容包括研究的目的、意义、资料的保密性，以取得病人及家属的支持与配合。量表填写前，介绍量表结构及填写方法，根据照顾者的文化程度自行填写，或者由研究者诵读条目内容，照顾者回答，再由研究者代为填写的方式完成问卷。家属互助会成员采用问卷星的形式进行填写，由研究者本人采用统一指导语对知情同意及量表结构和填写方法进行文字说明，有疑问时一对一沟通。于2019 年2 月―5 月完成资料收集。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，填写用时比较采用配对样本t 检验，探索性因子分析采用主成分分析法和方差最大正交旋转法。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 共回收量表173 份，照顾者均为居家照顾者。年龄33～90（58.73±13.28）岁；照顾总时长1～280（50.94±48.70）个月；文化程度：小学及以下占11.0%，本科及以上占34.1%；与病人关系：配偶占32.4%，子女占47.9%，陪护占16.8%。173 例病人中，男81 例（46.8%），女92 例（53.2%）；年龄52～98（76.59±9.72）岁；痴呆相关诊断：轻度认知障碍15例，阿尔茨海默病83 例，血管性痴呆23 例，混合型痴呆12 例，其他痴呆亚型40 例；活动能力：能走动130 例（75.1%），坐轮椅22 例（12.7%），卧床21 例（12.1%）；自 理 能 力：能 自 理29 例（16.8%），需 协 助95 例（54.9%），完全丧失49 例（28.3%）。

2.2 用时情况 由于计时所需的人力成本、时间成本较大，因此本研究只对其中18 名研究对象填写过程进行计时。结果显示，ABS 中文修订版用时（110.00±53.13）s，NPI 用时（409.44±222.27）s，对两组数据进行配对样本t 检验示，ABS 中文修订版用时少于NPI,具有中等效应量（见表1）。此外，在量表填写完成后的访谈中绝大多数填写者表示，更愿意完成条目较少的ABS 中文修订版量表。

表1 18 名照顾者完成ABS 及NPI 问卷用时情况

2.3 效度分析

2.3.1 内容效度 专家对每个条目的内容效度进行评分，条目水平的I-CVI 为0.8～1.0，ABS 中文版量表的S-CVI/Ave 为0.96，表明此量表具有较好的内容效度。

2.3.2 结构效度 ABS 中文修订版量表KMO 值为0.729，Bartlett 球形检验达到显著水平（χ2=375.927，P＜0.001），提示数据可以进行探索性因子分析。采用主成分分析法和方差最大正交旋转法，提取出3 个特征值＞1 的公因子，能够解释总变异的56.722%，因子载荷均＞0.45。但条目3（有错认、幻觉或者妄想：怀疑被害、被偷被盗、嫉妒）和条目8（抑郁、消沉、压抑、情绪低落）分别都在两个因子上的载荷在0.5 左右，故对其进行处理。在删除条目8 后，提取出3 个特征值＞1 的公因子，能够解释总变异的59.402%。因子分别命名为行为异常、情感表达异常、作息异常，见表2。

表2 ABS 中文修订版问卷因子分析结果（因子载荷）

2.3.3 校标效度 ABS 中文修订版量表得分与NPI症状得分、NPI 苦恼得分显著相关（P＜0.001），表明ABS 中文修订版量表在病人症状及照顾者苦恼方面均具有良好的校标关联效度。见表3。

表3 ABS 得分与NPI 症状得分、苦恼得分及1 周后得分的相关系数

2.4 信度分析

2.4.1 内部一致性信度 ABS 中文修订版量表的Cronbach's α 系数为0.669，基于标准化项目的Cronbach's α系数为0.750，删除任一项均不能显著提高Cronbach's α系数。在各条目分数与总分的相关性分析中显示，条目7、条目9 与总分相关性较低，分别为0.178（P=0.019），0.368（P＜0.01），其余条目与总分的相关系数为0.451～0.746（P＜0.01）。

2.4.2 重测信度 对其中30 名病人照顾者进行首次测评1 周后的重测，其中22 名为同一照顾者填写问卷，重测信度为0.902（P＜0.001），提示量表稳定性较好。

3 讨论

3.1 ABS 中文修订版量表具有较好的效度 一般认为，当I-CVI 值 达到0.78 或 以 上，S-CVI/Ave 值达 到0.90 或以上时，即可认为研究工具具有较好的内容效度。本研究各条目的I-CVI 为0.8～1.0，且S-CVI 为0.96，可以认为该量表具有良好的内容效度。且修订之后的量表增加了对专业术语及特征症状的说明，使照顾者能够更准确地将病人的症状与条目的内容相对应。NPI 目前为评估痴呆病人BPSD 的金标准，该量表与NPI 在病人症状及照顾者苦恼两方面均具有显著的相关性，ABS 中文修订版量表采用源量表的赋分方式，对每个评分选项已赋予加权分，各条目相加计为总分，避免了后续的再次计算，在反映病人BPSD 频繁程度及严重度的同时，也能体现照顾者的苦恼程度，能够显著缩短测评时间，提高识别BPSD 症状的效率。

有研究表明，痴呆病人的幻觉和妄想具有其特征性，如痴呆病人的妄想多为被偷、被盗、嫉妒妄想，且发生率较高；而痴呆病人的抑郁症状与非痴呆病人无明显区别，虽发病率高，但其影响因素复杂[7,12,16-17]。本研究最终保留条目3（有错认、幻觉或者妄想：怀疑被害、被偷被盗、嫉妒），删除条目8（抑郁、消沉、压抑、情绪低落），形成最终包含9 个条目的ABS 中文修订版量表，通过探索性因子分析（主成分分析法），提取出3 个公因子，根据内容特征分别命名为：行为异常、情感表达异常、作息异常。源量表虽未进行因子分析，但其从同时包含积极行为和消极行为、情绪、心理等方面分析了相比其他评估工具的优势。本研究结果显示，因子“行为异常”包括条目2[用餐时或如厕异常行为（不知饥饱、异食、玩弄排泄物、不知如厕程序等）]、条目1（整天不停漫步，或跟随照料者，或晚间要求外出）、条目3[有错认、幻觉或者妄想（怀疑被害、被偷被盗、嫉妒）]、条目4（易发火、胡言乱语、骂人）、条目6（兴奋、无目的地大喊大叫）。其中29%病人出现过条目6（兴奋、无目的地大喊大叫的症状），其余条目症状的发生率在54.7%～68.0%，照顾者对该症状簇的描述多为“莫名其妙、无法理解、怪异等”，并会举例描述具体事件及照顾上的困扰；因子“情感表达异常”包括条目9（实施暴力，冲动伤人）、条目10（高度敏感、焦虑烦躁），发生率分别为27.2%、72.8%，其中大部分为偶尔出现，照顾者对该症状簇的描述多为“他/她是病人，不理他/她，过会忘了就好了、陪着顺着他/她就好的，就一步都不离开陪着他/她等”，照顾者会表示出无奈，但多数照顾者表示能够理解病人并说出自己的处理方法。因子“作息异常”包括条目7（少语，没有干劲，怕动，什么都不想做）、条目5（日夜颠倒，白天睡，夜里不睡，反复上下床），症状发生率分别为82.2%、58.3%，暂未查阅到症状间关系的文献报道，但外向、乐于交际的照顾者及年龄较大或需要充足睡眠维持精力的照顾者多表示作息异常是他们照顾上的最大困扰。本研究的分类方法与以往研究[8,12,16,18-19]有不同，但更符合照顾者观察及表述的习惯。

在各条目与总分的相关性分析结果显示，条目7（少语，没有干劲，怕动，什么都不想做）与总分的相关性较低，对该条目进行再次分析显示，82.2%的病人存在该症状，且其中36.7%的病人经常出现该症状。结合与其相对应的NPI 量表中淡漠条目显示，在104 例进行校标量表评定的病人中，72.6%的病人存在该症状，31.1%的病人频繁出现该症状，但仅有11.5%的照顾者认为病人的该症状非常严重，感觉中度以上苦恼的照顾者仅有9.6%，该结果与源量表结果[13]一致。这也说明了该症状虽普遍存在，但给照顾者带来的苦恼较轻[5-6,20-22]，因此，考虑为ABS 中文修订版量表该条目分数与总分相关性低的部分因素。

随着痴呆病人认知功能减退、日常生活能力下降，少语、不想动等淡漠症状的频繁出现使得病人人际交往、沟通交流的机会更加减少，加速病情的发展，虽其相较于攻击性等行为带来的照顾苦恼较轻，但照顾者仍应关注病人该方面的情况，积极与其互动，安排病人可能感兴趣的活动。

3.2 ABS 中文修订版量表具有较好的信度 该量表Cronbach's α 系数为0.669，重测信度为0.902，表明该量表时间稳定性较好，条目的内在一致性尚可。考虑原因为该量表为一些不是非常相关的症状的集合，痴呆病人在一个时期内可能只会同时存在1 个或数个症状，不会同时发生[16,23]，且部分症状出现的频繁程度与严重程度与照顾者的照顾方式及应对方式有关[1,4-5,24-25]，解释了同一照顾者的重测信度较高。因此，如何正确、有效地应对痴呆病人的BPSD 也是今后研究的方向。

3.3 使用ABS 中文修订版量表的意义 我国目前痴呆病人仍以居家照顾为主，该量表从照顾者的角度以简单、易理解的表述对病人的BPSD 进行评定，照顾者配合度好，完成率高，不需要专业的培训。该量表的推广可以帮助照顾者对痴呆各亚型及各阶段病人的BPSD 进行有效、快速的识别，同时也可以作为临床工作的量化参考，对痴呆病人进行快速评估。