夏 爽，曹 敏，席 翔

(成都市第三人民医院泌尿外科，四川 成都 610000)

膀胱癌是目前泌尿系统肿瘤中发病率最高的肿瘤[1]，临床上根据肿瘤细胞是否浸润肌层将膀胱癌分为非肌层浸润性以及肌层浸润性，其中以非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)居多，占75%以上，现阶段以手术治疗为主[2]。经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是各大指南中治疗NMIBC的标准术式，可切除肉眼可见的全部肿瘤，并根据其组织的病理结果进行分期，为后续治疗提供依据[3]。但该术式具有较高的复发和进展风险，研究[4]表明TURBT术并不能完全切除肿瘤，肿瘤残余率高达20%-78%，严重影响患者病理分期判断准确率。而经尿道膀胱肿瘤整块剜除术(ERBT)可较好的解决上述问题，且术中采用激光辅助进行，可显著提高安全性以及肿瘤切除率[5]。血清金属蛋白酶-9(MMP-9)、Rho相关卷曲螺旋形成蛋白激酶2(Rock-2)、环氧合酶-2(Cox-2)水平均是与肿瘤的发生、侵袭和转移密切相关的因子，目前国内尚未明确ERBT术式疗效的优势是否与上述因子水平的改善有关。本研究探讨ERBT术治疗NMIBC疗效及对血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年1月至2018年10月我院诊治的NMIBC患者150例。纳入标准：①符合膀胱癌诊断标准[6]，并经病理学检查证实；②均在本院接受手术治疗；③TNM分期为Ta～T1期；④患者知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：①既往存在放化疗史者；②合并免疫功能、凝血功能障碍者；③合并其他恶性肿瘤者；④存在手术禁忌证者。按照随机数表法将患者分为研究组与对照组各75例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法对照组采用TURBT术。患者持续硬膜外麻醉，取截石位。选取等离子电切镜，设置电切功率为160 W、电凝功率为80 W。常规消毒后经尿道置入膀胱镜，对膀胱内部情况、肿瘤的位置、大小和形态等进行观察，并进行标记，确定肿瘤与输尿管开口距离等。对肿瘤根部进行电凝处理，然后通过电切逐层分开肿瘤组织至显露出肌层纤维组织为止，电凝止血并切除肿瘤后，继续电凝肿瘤周围2 cm内的正常组织，最后通过创缘、创面基底去活检确认无活动性出血后，采用0.9%氯化钠冲洗液从膀胱内冲出肿瘤组织，并送检。

表1 两组一般资料比较

研究组采用ERBT术。患者持续硬膜外麻醉，取截石位。常规消毒后经尿道置入膀胱镜，对膀胱内部情况、肿瘤的位置、大小和形态等进行观察，并进行标记，确定肿瘤与输尿管开口距离等。在肿瘤底部注射吉西他滨溶液至膀胱基底黏膜下层，通过形成化疗溶液水垫增高肿瘤基底。选取1470半导体激光系统，设置功率为60～80 W，经操作孔置入激光光纤，通过激光消融血管，并对较粗的血管进行阻断，从肿瘤基底开始采用电灼对要切除的范围进行标记，然后使用激光完整切除整个肿瘤经肌层，并烧灼瘤体周围2 cm内的正常组织，最后通过创缘、创面基底去活检确认无活动性出血后，采用0.9%氯化钠冲洗液从膀胱内冲出肿瘤组织，并送检。

1.3 观察指标①围术期相关指标：手术时间、膀胱冲洗时间、首次下地时间、首次进食时间及住院时间。②血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平：患者于术前1d及术后3d采取空腹静脉血，离心分离后取上层清液，采用酶联免疫吸附法检测血清MMP-9因子和Rock-2因子水平，反转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)检测血清COX-2因子水平，仪器和试剂均由上海百蕊生物科技有限公司提供。③术后并发症情况：闭孔神经反射、膀胱穿孔等并发症发生率。④预后情况：术后通过复诊、上门询问、电话等形式进行随访，随访时间1年，统计两组术后一年复发情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关指标比较研究组手术时间、膀胱冲洗时间、首次下地时间等围术期指标低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期指标对比

2.2 两组血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比较术前1 d以及术后3 d两组间血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，与术前1 d比较，术后3 d两组上述指标水平均降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比较

2.3 两组术后并发症情况比较研究组术后并发症发生率低于对照组(χ2=4.127，P<0.05)。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较 [n(%)]

2.4 两组预后情况比较研究组患者术后1年复发5例(6.67%)，对照组复发13例(17.33%)，研究组术后1年复发率低于对照组(χ2=4.040，P<0.05)。见图1。

图1 两组预后情况比较

3 讨论

膀胱癌的发生会导致患者出现血尿、膀胱刺激症、排尿困难等症状，严重威胁患者生命健康。流行病学调查显示膀胱癌可发生于任何年龄，其发病率随年龄的增长而增生[7]，其发病原因包括内在遗传和外在环境两种因素，研究[8]显示吸烟、职业暴露、慢性感染、不良饮食习惯等均是导致膀胱癌发生的高危因素。随着影像学检查技术的进步，膀胱癌的检出率逐渐升高，临床实践证实早期诊断并给予积极治疗可以减少膀胱癌患者的死亡率，提高其生活质量[9]。NMIBC作为发病率较高的膀胱癌类型，虽然TUBRT以及术后的化疗、免疫治疗等可较好的改善患者症状，但是仍有50%以上的患者出现肿瘤复发现象，15%左右的患者最终会进展为MIBC。杨诚等[10]研究显示肿瘤的高残余率是导致患者复发的主要原因，而上述不足之处也是临床研究者需要探索解决的重点。

有学者[11]提出ERBT术式，并认为该术式可较好的保留肿瘤的完整性，有利于术者对于肿瘤病理分期的准确判断，从而为后续治疗方案的制定提供更可靠的依据。ERBT术式最早是由Kawada等在1997年提出来的，并经由后续学者的进一步完善逐渐形成，主要是先利用在距离肿瘤基底部位2 cm处采用激光标记肿瘤切除范围，然后通过对黏膜下层到肌层进行切割剥离，从而使肿瘤形成一个蒂，最终达到完整切除的目的。李昱亮等[12]研究显示该术式显著缩短了手术时间、膀胱冲洗时间、住院时间等，可促进围术期的恢复。本研究也显示研究组患者手术时间、膀胱冲洗时间、首次下地时间等围术期指标显著低于对照组，与上述研究结果相一致，同时术后并发症也明显少于对照组，提示ERBT术式可改善围术期指标，进一步凸显了其优势。与TUBET术相比较，该术式在手术过程中通过激光助力治疗后切割能力增强，且激光无电流产生，可避免术中因闭孔神经反射而出现膀胱穿孔，减少术中出血，从而有利于给术者提供一个更为清晰的术野，可提高对于切割范围和深度的精准度，减少甚至避免不必要的损伤，达到缩短术后恢复时间的目的[13]；且术后并发症的减少也有利于术后恢复。但尹永华等[14]研究显示ERBT术与TUBRT术的手术时间比较差异无统计学意义，考虑其原因可能与本研究选取的病例膀胱肿瘤位置较容易实施切除、或者肿瘤体积较小有关。李亚伟等[15]通过研究发现ERBT对于肿瘤位于前壁、底部和顶底交界处时会增加切除难度，而肿瘤体积较大也会增加将其完整取出体外的难度。此外，笔者认为术者的临床经验也是影响手术时间的重要因素。因此，对于手术时间的影响的研究还有待于后期采取多中心研究进一步验证。

肿瘤的发生、发展以及转移是一个较为复杂的过程，在此过程中有部分血清因子会起到直接或间接的促进作用，其中血清MMP-9可影响癌细胞介导的降解活动破坏基底膜，从而促进癌细胞的转移和浸润；Rock-2可通过磷酸化/脱磷酸化级联反应调节微丝骨架的聚合，从而促进肿瘤的发生、发展以及转移；Cox-2可通过促进细胞增殖以及血管形成、抑制免疫功能正常发挥等参与肿瘤的发生、发展过程。本研究显示术前1d两组血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平比较差异无统计学意义，术后3d两组上述指标水平均有所降低，但组间比较差异无统计学意义，提示ERBT治疗NMIBC的效果与TURBT相当，但前者更具有优势，可减少疾病的复发情况。TURBT术式在实施过程中由于担心诱发闭孔神经反射等难以较好的掌握肿瘤切除的范围和深度，易导致肿瘤残留，且术中操作易导致大量肿瘤细胞脱落播散，增加肿瘤种植的风险。而ERBT术式通过光纤在距离肿瘤基底边缘2 cm处划分切除范围，可尽可能的减少术中肉眼难以看见的肿瘤残留；术中切除肿瘤利用激光进行，并阻断基底血管，可减少切除过程中对肿瘤的挤压以及完整性的破坏，降低肿瘤种植复发风险；完整肿瘤标本更有利于术者对于肿瘤分期、分级的准确判断，从而为后续化疗以及预后评估提供更准确的依据，减少复发风险。此外，相比于既往研究中的ERBT术式，本研究采取吉西他滨作为扩张液，一方面该药物作为一种新型抗癌药物，可杀伤膀胱黏膜上残留的癌细胞，抑制周围淋巴引流区的癌细胞，较好的杀灭癌细胞，抑制肿瘤再生以及复发风险，起到区域性化疗作用；另一方面化疗溶液水垫的形成可将膀胱基底上抬，更利于后续激光对膀胱肿瘤的整块切除。

综上所述，ERBT可降低血清MMP-9、Rock-2、Cox-2水平，其治疗NMIBC的效果与TURBT相当，但该术式减少术后并发症，促进患者恢复，并降低术后复发风险，更具有优势。