范智勇，王 华，代 瑞，夏 磊

老年肱骨近端骨折临床上较为常见，约占全身骨折的4%～9%［1］，因其有较高的内固定失败率而成为广大创伤骨科医师关注的骨折之一。对于无明显麻醉及手术禁忌证，移位较大及不稳定的肱骨近端骨折患者均需手术治疗。而肱骨近端锁定钢板及髓内钉两种固定方式因其较好的生物力学稳定性，已被广泛应用于老年肱骨近端骨折。2015年6月—2018年8月笔者分别应用上述两种固定方式手术治疗的73例老年肱骨近端NEERⅢ、Ⅳ型骨折患者，对比了术后大结节骨块、肱骨头移位情况以及关节功能康复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）年龄＞65岁，肱骨近端闭合性骨折，受伤至手术时间<14 d；（2）X线片、CT确诊为肱骨近端NEER Ⅲ、Ⅳ型骨折；（3）受伤前同侧肩部活动功能正常；（4）术后完整随访超过12 个月。排除标准：（1）肱骨头劈裂性骨折；（2）骨折伴肱骨头脱位；（3）病理性骨折；（4）同侧上肢不伴有其他处骨折；（5）随访期间未并发严重内科疾病影响关节功能锻炼。共纳入73例，采用肱骨近端锁定钢板固定的37例（观察组），其中NEER Ⅲ型29例，NEERⅣ型8例；采用肱骨近端交锁髓内钉固定的36例 （对照组），其中NEERⅢ型30例，NEER Ⅳ型6例。观察组男16例，女21例，年龄65～75 岁，平均（70.83±3.12）岁；致伤原因：跌伤 31例，车祸致伤 6例；受伤至手术时间（5.67±1.22）d。对照组男17例，女19例；年龄65～78岁，平均（70.13±3.18）岁；致伤原因：跌伤 26例，车祸致伤 10例；受伤至手术时间（6.97±1.40） d。两组性别、年龄、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 两组均采用全身麻醉，沙滩椅卧位，摆放C臂机方便透视。观察组：采用三角肌、胸大肌入路，显露肱骨近端，于大、小结节骨块处附着的肩袖处缝合较粗丝线，牵拉丝线，牵引旋转患肢，使骨折复位，恢复肱骨头颈干角，大结节应解剖复位，多枚克氏针临时固定，透视确定骨折复位良好，置入合适解剖钢板，先于钢板滑动孔处钻孔并拧入1枚普通螺钉，使钢板与骨更加贴合的同时，使大结节骨折线更加紧密，于钢板近、远端交替置入螺钉，将缝合大、小结节骨块的丝线穿过钢板近端的微孔打结固定。对照组：肩峰前方纵切口，切口<5 cm，劈开三角肌，并注意保护腋神经，同样缝合大小结节牵拉复位，透视确定复位良好后打入克氏针临时固定，于入钉点处劈开岗上肌，透视确认进针点位置正确，逐级扩髓并插入肱骨近端髓内钉，锁入近、远端锁钉，丝线捆绑于近端锁钉尾部。两组均于固定完成后探查肩袖，肩袖损伤者均给予一期修复。

1.3 术后功能锻炼及随访 术后根据骨折类型及固定情况指导功能锻炼，一般于术后2 d拔除引流管并拍片复查后，开始小幅度被动前屈、外展、外旋，术后4周嘱患者对抗重力的甩臂动作及爬墙锻炼，术后3个月锻炼肩部肌肉力量并逐渐增加肩关节活动度。……