王宇 袁继丽 赵长青 慕永平 顾宏图 吕靖 刘成海

摘要 目的：探討乙肝肝硬化患者中医证型分布与肝脏储备功能以及有效肝血流量之间的关系，从肝脏功能代谢角度探讨乙肝肝硬化患者中医证型的特征表现。方法：选取2018年9月至2019年12月上海中医药大学附属曙光医院收治的乙肝肝硬化患者163例作为研究对象，基于四诊信息及“以方测证”归纳中医证型，分析不同中医证型间的吲哚菁绿15 min滞留率（ICG-R15）、有效肝血流量（EHBF）、Alb、MELD评分、Child-pugh评分等的组间差异，并进行分析。结果：乙肝肝硬化中医证型以肝肾阴虚证为主，占48.46%。不同中医证型间ICG-R15、EHBF、Alb、PA、PT、Child-pugh分级差异有统计学意义。ICG-R15、Child-pugh分值呈现肝郁脾虚证/肝胆湿热证>肝肾阴虚证>瘀血阻络证>脾肾阳虚证的趋势;EHBF呈现肝胆湿热证>肝郁脾虚证>瘀血阻络证>肝肾阴虚证>脾肾阳虚证的趋势。EHBF在肝肾阴虚证中呈现随Child-pugh分级降低而下降的趋势（P=0.008）。结论：乙肝肝硬化患者的肝脏储备功能及肝有效血流量与中医证型的演变分期具有一致性。肝肾阴虚证的有效血流量具有随肝脏储备功能下降而减少的趋势。

关键词 乙肝肝硬化;中医证型;肝功能;吲哚菁绿15 min滞留率;有效肝血流量

Abstract Objective：To investigate the relationship between the distribution of traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with hepatitis B cirrhosis and liver reserve function and effective liver blood flow， and to explore the characteristics of TCM syndromes in patients with hepatitis B cirrhosis from the perspective of liver function metabolism.Methods：A total of 163 patients with hepatitis B cirrhosis admitted to Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine were selected as the research objects.Based on the information of the four diagnostics and the “syndrome testing with prescriptions”， the TCM syndrome types were summarized， and the indocyanine green 15-min retention rate （ICG-R15）， effective liver blood flow （EHBF）， Alb， and MELD scores among different TCM syndrome types were analyzed. Differences between groups such as Child-pugh score， etc.， were analyzed. Results：The TCM syndromes of hepatitis B and cirrhosis were mainly liver and kidney yin deficiency， accounting for 48.46%. There are significant differences in ICG-R15， EHBF， Alb， PA， PT， and Child-pugh classifications among different TCM syndrome types. ICG-R15 and Child-pugh scores showed the trend of liver depression and spleen deficiency syndrome/liver and gallbladder damp-heat syndrome>liver and kidney yin deficiency syndrome>blood stagnation syndrome>spleen and kidney yang deficiency syndrome; EHBF showed the trend of liver and gallbladder damp-heat syndrome>liver stagnation and spleen deficiency syndrome> blood stasis obstructing collaterals> liver and kidney yin deficiency> spleen and kidney yang deficiency. EHBF in the syndrome of liver and kidney yin deficiency showed a downward trend with the decrease of Child-pugh grade（P=0.008）. Conclusion：The liver reserve function and hepatic effective blood flow of patients with hepatitis B cirrhosis are consistent with the evolutionary stages of TCM syndromes. The effective blood flow of liver and kidney yin deficiency has a tendency to decrease with the decrease of liver reserve function.

Keywords Hepatitis B liver cirrhosis; Traditional Chinese medicine syndrome type; Liver function; Indocyanine green 15 min retention rate; Effective liver blood flow

中图分类号：R256.4;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.19.007

肝硬化是多种原因慢性肝病的共同临床病理结局[1]，乙肝病毒感染是我国肝硬化的主要发病原因[2]，可出现门脉高压、肝功能失代偿及其并发症，严重威胁生命健康。虽然针对乙肝病毒的病因治疗可促进乙肝肝纤维化的组织学改善，但也有其局限性，初始抗病毒治療时肝纤维化程度越高，其逆转的效果越差。中医药在肝纤维化领域具有优势，已经形成了肝纤维化中西医结合诊疗指南。肝硬化属于中医“积证”范畴，其主要证型可分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证[3]。既往肝硬化中医证型分析多从生化、病理等角度，临床上常用的血清学肝功能是静态肝功能指标，并不能反映肝脏本身的储备功能，存在一定的局限性。因此，本文通过观察肝硬化患者不同证型间肝脏储备功能检测的差异，以期从功能代谢的角度探讨肝硬化不同证型的储备功能生理基础。本研究从病历系统中筛查并回顾性收集乙肝后肝硬化患者的肝脏自身储备功能即包括吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）滞留试验、常规血清生化指标及其肝功能评分等资料，分析其与中医证型的关系，以期进一步揭示乙肝肝硬化的中医证型病理生理特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2019年12月上海中医药大学附属曙光医院收治的乙肝肝硬化患者163例作为研究对象，均是从病历系统中选取的肝二科住院且符合纳排标准的患者，基本信息包括姓名、性别、年龄、住院号等，其中男106例，女57例，年龄30～79岁，平均年龄（56.68±10.79）岁。依据纳入标准，按照临床特点与舌脉特征，参考黄疸[5]与水臌[6]的《中医内科病证诊断疗效标准》进行疗效评价，“以方测证”，将证型归纳为：肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚5种证型。本研究方案经由上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会审批（伦理审批号：2017-560-43）。

1.2 纳入标准 1）符合中国中西医结合肝病专业委员会制定的《肝纤维化中西医结合诊疗共识意见（2017版）》[1]及中华中医药学会肝胆病专业委员会，中国民族医药学会肝病专业委员会制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）》[4]乙肝肝硬化的诊断;2）年龄>18岁;3）有明确的中医四诊信息、中药或中成药辨证治疗。

1.3 排除标准 1）非HBV感染的病毒性肝炎;2）肝恶性肿瘤;3）自身免疫性、乙醇性及代谢性肝硬化;4）房颤或心率过慢无法完成ICG检测者;5）妊娠以及哺乳期妇女;6）住院期间未服用中药或中成药及应用疗效不确切的患者。

1.4 观察指标 1）影像学检查：上腹部超声、上腹部CT/MRI平扫。生化检查：乙肝五项、血常规、肝肾功能、凝血功能;2）肝功能评分：通过生化指标、超声腹水情况等计算出Child-pugh评分（Child-Pugh score）、MELD（Model for End-stage Liver Disease，MELD）评分数值;3）吲哚菁绿滞留试验：使用日本产DDG-3300K分析仪及其配套分析软件检测ICG 15 min滞留率（ICG Retention at 15 minutes，ICG-R15）和有效肝血流量（Effectivehepatic Blood Flow，EHBF）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料用频数和率描述，组间比较采用的是χ2检验统计学方式，不满足χ2检验条件者，则用Fisher确切检验，组间比较采用Bonferroni校正检验。计量资料符合正态及方差齐性采用的是均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用One Way ANOVA，进一步组间两两比较采用LSD-t检验方法;不符合正态及方差齐性采用中位数和四分位数表示，多组间比较采用Kruskall-Wallis H检验，进一步两两比较采用Kruskal-Wallis one way检验。效应分析采用多因素方差分析的简单效应分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况年龄分布 通过数据分析，我们发现乙肝后肝硬化患者年龄、性别分布差异无统计学意义。年龄多集中在50～60岁之间;证型分布：5种证型占比分别为肝肾阴虚证（48.46%）、肝郁脾虚证（21.47%）、脾肾阳虚证（17.79%）、瘀血阻络证（7.36%）、肝胆湿热证（0.69%）。

2.2 不同证型之间ICG-R15、EHBF、Alb（Albumin，Alb）、PA（Prealbumin，PA）、PT（Prothrombin Time，PT）、Child-pugh分级、MELD评分等的情况 乙肝肝硬化患者不同证型之间ICG-R15、EHBF、Alb、PA、PT、Child-pugh分级差异有统计学意义（P值分别为0.002、0.002、0.011、0.043、0.024、0.003），但APRI、MELD评分差异均无统计学意义（P值分别为0.902、0.051）。见表1。

2.3 肝脏储备功能在中医证型上存在的特点 肝脏储备功能ICG-R15结果显示：脾肾阳虚证（30.60%）、瘀血阻络证（26.14%）、肝肾阴虚证（22%）显著高于肝郁脾虚证（9.10%）、肝胆湿热证（8.3%）;中医证型间的Child-pugh评分频数中的平均秩次按照肝郁脾虚证（60.11）、肝胆湿热证（70.13）、肝肾阴虚证（82.70）、瘀血阻络证（101.66）、脾肾阳虚证（101.67）逐渐升高。此外肝脏血流灌注指标EHBF呈现脾肾阳虚证（0.47 L/min）、肝肾阴虚证（0.56 L/min）、瘀血阻络证（0.80 L/min）、肝郁脾虚证（0.87 L/min）、肝胆湿热证（1.11 L/min）逐渐升高趋势。从储备功能与血流灌注2方面均提示乙肝肝硬化患者脾肾阳虚证、瘀血阻络证与肝肾阴虚证的肝脏功能较差。

2.4 不同中医证型间肝脏储备功能的两两比较 通过对表1中差异有统计意义的数据进一步进行证型间的两两比较，发现反映肝脏储备功能的ICG-R15、Alb、PT指标在肝郁脾虚证与脾肾阳虚证2种证型间差异有统计学意义，P值分别为0.002、0.009、0.014。用Bonferroni校正比较不同证型间Child-pugh分级中分布频数的两两比较，发现肝郁脾虚与脾肾阳虚两证之间差异有统计学意义（χ2=14.92，P=0.001），肝郁脾虚与瘀血阻络2证之间差异有统计学意义（χ2=12.38，P=0.002）。肝脏血流灌注指标中，EHBF在肝郁脾虚证与肝肾阴虚证间差异有统计学意义（P=0.018）;EHBF在肝郁脾虚证与脾肾阳虚证2种证型间差异有统计学意义（P=0.037）。

2.5 肝臟储备功能Child-pugh分级与中医证型二者综合对EHBF的影响分析 简单效应分析显示，Child-pugh分级与中医证型对EHBF的主体间效应检验的F=3.967，P=0.000。其中EHBF在肝肾阴虚证中呈现随Child-pugh分级降低而下降的趋势（P=0.008）。见图1。

3 讨论

由于病因、病机和病势是由疾病各个阶段的证候体现的，所以研究证候的演变规律就可以反映疾病的发展规律[7]。进行慢性肝炎、肝纤维化及肝硬化中医分型的微观辨证研究，对中医分型的客观化研究、有效治疗药物的发现和临床疗效的提高都是十分重要的[8]。对乙型肝炎肝硬化病因病机的认识应该是以大样本、多中心的临床流行病学调查资料为基础，结合现代统计学原理，对其病性、病位、病势、脏腑气血虚实变化分析研究，进行多层面、多角度、多方位的探讨、研究、总结[9]。既往研究曾发现血清SB、TBA、A/G和血清HA、PCⅢ、ⅣC以及Child-Pugh检测可作为肝硬化黄疸辨证分型的客观指标[10]。周扬观察肝硬化患者中医证候的动态变化，发现阴虚血热、脾肾阳虚的中医证候积分均较第一次随访时有明显增加[11]。我们通过多指标合参分析得出，乙肝肝硬化患者不同中医证型间ICG-R15、Alb、PT、PA、Child-pugh分级等肝脏储备功能指标以及肝脏血流灌注指标EHBF差异有统计学意义;ICG-R15、Child-pugh分级、EHBF三者由弱到强，呈现脾肾阳虚证<瘀血阻络<肝肾阴虚证<肝胆湿热证/肝郁脾虚证的病势特点，部分揭示了中医分型的客观化和物质基础，提示乙肝肝硬化随病情进展，其中医证型有一定演变特点，可据期辨证、分期论治。

既往文献报道，“肝病传脾”是肝纤维化的必然演变过程，肝肾不足是肝纤维化的发展的必然趋势。在数据统计分析中发现，不同肝脏储备功能阶段的中医证候呈现出一定规律性变化即肝郁脾虚证与脾肾阳虚证在肝脏储备功能上的显著差异性[12]。中医证候与反映肝脏功能状态指标的相关性研究表明，血清蛋白与肝硬化中医证型之间存在一定的相关性，肝脏蛋白合成功能在肝郁脾虚、湿热蕴结等证型相对较好，在脾肾阳虚、肝肾阴虚等证型相对较差，认为随肝硬化病情进展，肝脏蛋白合成功能下降，可能与中医的肝、脾、肾三脏功能虚损有一定的关联[13]。刘平教授[14]提出了“血瘀为积之标，虚损乃积之本”的肝硬化“虚损生积”中医病机理论。其中“虚损”主要表现在肝脾气虚和肝肾阴精虚损2个方面，气虚反映了机体功能的损伤与降低，而肝肾阴精虚损则指肝脏形质损伤，是虚损更深层次的病机变化。本研究我们以吲哚菁绿滞留试验（ICG-R15、EHBF）、PT、Alb、Child-pugh评分发现肝郁脾虚证与脾肾阳虚证2种证型间差异有统计学意义，明确了肝郁脾虚证到脾肾阳虚证的证候演变趋势，更这为今后的慢性肝病的中医辨证分型的客观化及证型演化规律的研究提供了一定参考价值，也为“虚损生积”理论提供了实践及物质基础。

既往研究发现，随着肝炎肝硬化病情的加重，中医证型由肝气郁结、脾虚湿盛、湿热内蕴向肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀证逐渐演变，患者门静脉主干的内径逐渐增宽，血流量逐渐减少，流速逐渐减慢，但仅局限于肝外血流灌注的评价[15]。我们发现肝内血流灌注在乙肝肝硬化中医证型组间差异有统计学意义，EHBF在肝郁脾虚证与脾肾阳虚证2种证型之间以及肝郁脾虚证与肝肾阴虚证之间差异有统计学意义。此外Child-pugh分级中肝郁脾虚与瘀血阻络2证之间差异有统计学意义，显示了中医证型在疾病轻重阶段的物质基础。运用双能量CT碘定量结合动态对比增强MRI检查评估肝硬化患者肝脏灌注参数的变化能反映肝功能储备情况[16]，但由于中医证型间具有显著病机差别，尚未有研究在单一证型及不同证型间比较肝脏储备功能与血流量关系。气虚血瘀为肝炎后肝硬化的中医基本病机（病病机）[17]。我们依据血流灌注之间的差异，我们综合分析中医证型与Child-pugh分级2个因素共同对EHBF的影响，发现了在肝肾阴虚证中EHBF随Child-pugh分级的进展而数值降低。这对从单一证型评估患者的“气虚血瘀”即肝脏储备功能与肝脏结构改变导致的血流量变化提供了依据。

MELD评分模型最初用于预测经颈静脉肝内门体分流术后的生存率，随后被发现是终末期肝病患者死亡率的准确预测因子[18]。但MELD评分中使用的血清肌酐、胆红素、INR等指标，容易受非肝病因素的影响，这将直接影响判断真实的肝病病情。而且评分公式是统计学分析得出的，不可避免存在与真实世界的差距。通过回溯病史及门诊资料我们发现收治的患者中肝肾阴虚型及脾肾阳虚型患者多为反复门诊及住院治疗患者，经过长期反复保肝、输注白蛋白、西药退黄及中药治疗后的肝肾阴虚及脾肾阳虚患者的白蛋白、总胆红素等生化指标影响了评分准确性。这些原因或也是传统肝功能生化指标Alb、PA等未能呈现一定随中医证型规律性演变的原因。

综上所述，HBV导致的肝硬化患者肝脏储备功能以及肝脏有效血流量的中医证型分布之间有着显著区别，并且不同疾病阶段呈现主要证型。肝脏储备功能的差异与肝脏有效血流量二者均与传统意义上的中医辨证分型的肝郁脾虚证与脾肾阳虚证的危险分层显著相关，侧面辅助证实了传统中医辨证也或能够反映肝硬化疾病进展的临床趋势。肝脏储备功能检测及肝脏有效血流对指导中医药的辨证施治基础上的肝硬化分期治疗提供了参考。但肝脏储备功能及肝脏有效血流尚并不能作为评价全部中医辨证分型不同的指导性因素。本文也存在一定的局限性：样本量较少，未进行大规模人群验证，需要在今后研究中进一步完善。

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（2020-09-10收稿 责任编辑：王明）