龙艳红

（东莞市厚街医院 广东 东莞 523000）

剖宫产可应用于在自然分娩存在的产妇或具有自然分娩高危因素的产妇，可极大地提高产妇的存活率[1]。但是剖宫产术后会形成子宫疤痕，对于再次妊娠且距上次分娩间隔时间较短的产妇有较大的危险，若胎盘附着位置在疤痕或疤痕附近，则会加大发生子宫疤痕破裂的发生率，对母婴的安全有极大的威胁[2]。故进行剖宫产术后再次妊娠的妇女，应进行必要的诊断方法，明确疤痕与胎盘的位置关系，选择合适的时机进行剖宫产术。目前临床上多用超声、宫腔镜来明确诊断，不仅可以保证产妇胎儿的健康，也有较高的准确性，但剖宫产后再次妊娠间隔对诊断子宫瘢痕妊娠时候有价值，国内鲜有报道，本文针对此展开研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年4月—2019年5月收治的剖宫产术后再次妊娠妇女60例作为研究对象，纳入标准[3]：①入选对象均分别符合人民卫生出版社第九版《妇产科学》中子宫瘢痕部位妊娠或正常妊娠的诊断标准；②首次分娩为剖宫产，且再次妊娠生育者。排除标准：①有子宫手术史的患者；②有2次及以上剖宫产术的患者；③两次妊娠期间曾有过流产手术史的患者；④无法全程参与本研究的患者。观察组30例确诊为子宫瘢痕妊娠孕妇，对照组30例为正常宫内妊娠孕妇。观察组年龄26～35岁，平均（29.35±5.28）岁，孕周5～9周，平均（5.25±1.48）周，瘢痕处孕囊型13例，宫腔下端及瘢痕处孕囊型9例，囊实性包块型8例；对照组年龄24～37岁，平均（31.39±4.82）岁，孕周5～10周，平均（5.57±1.36）周。整个研究均在患者或患者家属的知情同意下进行，并经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

计算两组研究对象的剖宫产术后间隔时间，采用SPSS19.0软件计算分割阈值：以观察组和对照组剖宫产术后再次妊娠间隔时间的差异为根据，设定间隔周数为P75。确诊为子宫瘢痕妊娠的孕妇，若初次阴道超声检查结果为疑似，单独进行诊断时则归为“疑诊、错诊或其他”，若孕妇的剖宫产术后间隔时间低于P75，则联合诊断时归为“瘢痕妊娠”[4]。

1.3 观察指标

①比较两组研究对象的剖宫产术后间隔时间，单位为周，记录剖宫产术后再次妊娠为子宫瘢痕妊娠患者于对照组的时间，起始时间—上次剖宫产手术时间，结束时间—末次月经停经时间，若整周数余3天以内的以整周数为准，若超过3天则在整周数的基础上加1周；②剖宫产术后间隔时间联合超声的诊断效率，分别计算并比较仅用阴道超声与剖宫产术后间隔时间联合阴道超声诊断的准确性。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产术后间隔时间的比较

为比较子宫瘢痕妊娠患者的剖宫产术后妊娠间隔时间的特殊性，本研究将子宫瘢痕妊娠剖宫产术后间隔时间与正常宫内妊娠孕妇（对照组）进行对比：观察组患者的两次妊娠时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 剖宫产术后间隔时间的比较（）

表1 剖宫产术后间隔时间的比较（）

组别 观察组（n=30） 对照组（n=30）间隔时间（周） 70.95±29.51 287.32±178.72#t-11.51 P-0.00

2.2 剖宫产术后间隔时间联合超声的诊断效率

仅用阴道超声检查确诊子宫瘢痕妊娠的诊断效率(75.00%)远远低于剖宫产术后间隔时间联合阴道超声（95.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 剖宫产术后间隔时间联合超声的诊断效率[n(%)]

2.3 子宫瘢痕妊娠的阴道超声结果

子宫前倾位，形态大小正常，轮廓清楚，子宫壁回声均匀，未见包块，宫内可见一妊娠囊，形态规则，囊壁回声强，呈双环征。妊娠囊位置为子宫后壁，未来胎盘附着在子宫后壁，越宫颈内口达子宫前壁且覆盖子宫前壁剖宫产术后疤痕，子宫前壁下段剖宫产术后瘢痕模糊不清。

3 讨论

剖宫产术不仅应用于自然分娩困难的产妇，也可应用于一些满足自然分娩的条件但为避免自然分娩疼痛的产妇。剖宫产在一定程度上保障了母婴安全，提高了分娩的质量，但是不可忽视的是，剖宫产术后并发症对于二次妊娠的女性有较高的[5]。子宫疤痕破裂是再次妊娠发生的严重结果，其临床表现并不典型，仅为不规则腹痛和阴道出血，若患者不加以重视则以造成子宫破裂大出血的后果。造成子宫疤痕破裂的原因可能有：①瘢痕部位的肌力强度远低于正常子宫肌壁的，当子宫收缩时，会使瘢痕部位发生病理性变化；②疤痕愈合过程中曾伴有血肿或感染，子宫破裂的机会加大；③再次妊娠时伴随巨大儿、胎膜早破等，是子宫肌壁受力不均，易使瘢痕部位发生渐进性破裂；④在上次剖宫产术中，选择的剖宫产切口不合理，加大了缝合过程中上下切缘完整对合的困难，影响子宫疤痕的愈合。子宫破裂对于产妇和胎儿均有致命的危险性，有效、早期诊断子宫瘢痕妊娠是避免子宫破裂发生的重要措施。

有研究表明[6]，剖宫产术后产妇的子宫瘢痕肌肉化程度若想达到再次妊娠的标准需要2～3年的时间。而在剖宫产术后1～2年内，疤痕部位新生血管、纤维组织较多，血流丰富度远高于正常子宫肌壁，若在此时间内再次妊娠，瘢痕妊娠的危险度明显增加[7]。核磁共振成像检查多作为超声的补充，可以清晰、准确地评估孕囊位置、所处位置、大小、浸润子宫肌层的深度和周围器官的受累情况，但花费时间久、费用高[8-9]。宫腔镜检查对子宫瘢痕妊娠的诊断准确率高，但该检查为有创检查，不适用于妊娠女性[10]。本研究首先对比两组研究对象的剖宫产后再次妊娠间隔时间，结果显示观察组的两次妊娠间隔时间明显短于对照组，这说明两次妊娠间隔过短是子宫瘢痕妊娠的危险因素之一。为求更精确的研究结果，根据观察组和对照组剖宫产术后再次妊娠间隔时间的差异计算得出P75为阈值，若孕妇两次妊娠间隔时间＜P75，且阴道超声结果考虑子宫瘢痕妊娠则被诊断为疤痕子宫，且剖宫产术后间隔时间联合阴道超声(95.00%)远高于仅用阴道超声检查确诊子宫瘢痕妊娠的诊断效率(70.00%)，这表明剖宫产后妊娠间隔时间可作为诊断子宫瘢痕妊娠的参考依据。但本研究还有不足，本研究所纳入的样本过小，在无大样本数据的条件下，尚不足以作为诊断依据。

综上所述，剖宫产后间隔时间可作为诊断子宫瘢痕妊娠的参考依据，也可为育龄期女性提供再次妊娠的安全间隔时间。