杨鑫凤，张荣明，张琳琳

(1.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000；2.鞍山市中心医院，辽宁 鞍山 114000)

尿道下裂是常见的先天畸形之一，明确的发病原因目前尚不清楚[1]。手术是治疗尿道下裂的唯一方式，但手术方式多样[2]。已有文献报道治疗尿道下裂的术式有数百种，没有明确统一的术式。Snodgrass术和Onlay术均为保留尿道板的治疗尿道下裂的术式，并均被广大医师们接受，本文总结了本院分别应用这两种术式后治疗尿道下裂的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月至2019年6月期间，在鞍山市中心医院小儿外科用手术治疗的阴茎体型尿道下裂患者作为研究对象。

纳入标准：(1)完成尿道下裂修补术的术者为主任医师；(2)尿道下裂患儿伴无或轻度尿道下弯者；(3)阴茎伸直后，尿道口位于阴茎体的远端、中部和近端；(4)采用的术式为Snodgress术或Onlay术；(5)家属均签署知情同意书。

排除标准：(1)中、重度阴茎尿道下弯患儿；(2)行二期手术或者并发症修复者；(3)尿道口开口位于阴茎头、冠状沟或阴茎阴囊交界部；(4)严重凝血障碍或伴发其他严重疾病不能耐受手术者。

本研究共纳入患者72例，其中采用Snodgrass术式为37例，采用Onlay术式为35例。

1.2 手术方法

1.2.1 Snodgrass术式手术步骤 (1)全麻成功后，患者取仰卧位，给予消毒铺巾；(2)会阴部再次消毒；(3)阴茎头行吊接牵引；(4)平行切开尿道板两侧远端至舟状窝，切口宽度为1～1.2 cm；(5)距冠状沟0.5～1.0 cm处，选择环形切开包皮至Buck筋膜，游离尿道外口，将阴茎皮肤呈脱套状退至阴茎根部；(6)阴茎无下弯，如有下弯白膜紧缩法给予矫正；(7)自舟状窝至异位尿道口，游离两侧皮下组织；(8)于尿道板正中切开并游离尿道板，围绕留置8～10号硅胶气囊硅胶导尿管做引流及支架管缝合成尿道；(9)转移阴茎包皮背侧皮肤至腹侧，将带蒂皮下组织覆盖尿道吻合口，剪裁缝合阴茎皮肤，包扎。

1.2.2 Onlay术式手术步骤 (1)全麻成功后，患者取仰卧位，给予消毒铺巾；(2)麻醉成功后，仰卧、消毒、铺巾；(3)会阴部给予消毒，阴茎头行吊接牵引；(4)切开尿道外口近端膜状尿道，包皮内板注生理盐水；(5)距冠状沟约1 cm处，行环切包皮内板(保留内外板交界处血管丰富的皮肤)，并将包皮脱套至阴茎根部；(6)剥除阴茎腹侧纤维束带，行勃起试验，见阴茎无下弯，(如有阴茎下弯者包膜紧缩法矫正)；(7)测量尿道缺损，横裁包皮内外板交界处岛状皮瓣宽约0.5 cm，长与尿道缺损长度相当的带蒂皮瓣；游离血管蒂；(8)作尿道外口自舟状窝顶平行切口至阴茎海绵体，保留尿道板宽度0.6 cm，游离两侧阴茎头翼；(9)尿道内插入8～10号硅胶气囊导尿管，气囊内注水3 mL。翻转岛状皮瓣至腹侧与尿道板用可吸收线做“U”形吻合，皮下组织覆盖吻合；(10)褥式缝合两侧阴茎头海绵体，褥式缝合阴茎头，尿道外口与阴茎头缝合；(11)修剪包皮，缝合，包扎。

1.3 观察指标

两种术式的手术时间、术中出血量、术后临床疗效和并发症。术后两组的疗效的评估标准[3]：(1)治愈：患者的症状全部消失，可自行站立排尿；(2)有效：治疗后患者的症状缓解，可站立排尿，但存在疼痛不适症状；(3)无效：患者的症状无改善，或出现恶化。总有效率 =(治愈+有效)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组基本资料比较

尿道口位于阴茎体远端8例，位于阴茎体中部23例，尿道口位于阴茎体远端4例。两组基本资料无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2。

表1 Snodgrass术式组和Onlay术式组年龄及体重指数的比较

表2 Snodgrass组和Onlay组阴茎体型尿道下裂尿道口开口位置比较

2.2 两组手术情况比较

Snodgrass术式组手术时间为(111.89±25.26)min，术中出血量为(15.65±3.41) mL，Onlay术式组手术时间为(165.85±30.67)min，术中出血量为(28.77±4.56) mL。两组手术时间和术中出血量资料比较有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 Snodgrass术式组和Onlay术式组手术时间及出血量的比较

2.3 两组临床疗效的比较

Snodgrass术式组和Onlay术式组治疗后的有效率的比较中，Snodgrass术式组治愈率为97.30%，Onlay术式组治愈率为94.29%，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 Snodgrass术式组和Onlay术式组有效率的比较

2.4 两组发生并发症情况的比较

Snodgrass术组术后尿道狭窄1例，并发症发生率为2.70%；Snodgrass术组术后出现尿瘘2例，尿道狭窄1例，并发症发生率为8.57%；两组的手术并发症发生情况差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表5。

表5 Snodgrass术式组和Onlay术式组并发症发生率的比较

3 讨 论

小儿尿道下裂是儿外科临床上常见的先天畸形之一；发病率基于人群研究报道中，从20世纪80年代尿道下裂的发生率存在逐年上升的趋势[4]。手术是治疗尿道下裂的唯一方法，尿道下裂的手术方式繁多，据报道已发表的手术方可达有300余种[5-8]。尿道下裂的治疗主要包含三个方面：阴茎下弯矫正、尿道成形、阴茎外观成形满意[1]417-419。尿道下裂修复过程是相当复杂的，即要功能恢复，又要美观要求，还要尿流动力学的评价，更要将来性生活的需求；不仅涉及小儿外科方面知识，同时也设涉及整形方面知识。术式的选择是根据患儿情况及术者两方面实个体化来实现的，无需也不可能用同一方式解决所有患者的问题。Duckett认为尿道下裂的手术矫正是可以定义为一门需要深入研究的科学和艺术[1]417-419。

目前常用治疗无或轻度尿道下弯的尿道下裂的手术方式包括：尿道板纵切卷管尿道成形术(Snodgrass术)、尿道口基底矩形皮瓣尿道成形术(Mathieu术)、保留尿道板加盖包皮岛状皮瓣尿道成形术(Onlay island flap，Onlay术)、尿道口前移阴茎头成形术(MAGPI)等[1]417-419，有明显的阴茎下弯的尿道下裂患者手术方式这里不再赘述。

Snodgrass术式的技术要点是将尿道板背侧中线纵行切开后，两侧游离、扩展，腹侧卷管缝合形成尿道[1]417-419。这种术式是由1994年Snodgrass首次报道[6-9]。此手术方式简单，能获得非常好的阴茎外观，手术方式相对简单。Onlay术式的技术要点是选用血运丰富的带状皮瓣，翻转岛状皮瓣至腹侧与尿道板 “U”形吻合，形成尿道。这种术式是由1987年Elder、Duckett等根据横裁包皮岛状皮瓣法改进的[10]。此手术方式相对Snodgrass术式缝合要求更高。相对而言，一旦手术难度增加，那么手术时间也会相应增加，同时还增加了手术出血风险。

本文Snodgrass手术和Onlay手术组治愈率分别为97.3%、94.29%。能达到高的治愈率与医师根据患者情况选择合适术式是分不开的。要充分了解尿道板的情况决定用那种术式，这两种术式都选择的是无阴茎下弯或轻度下弯术中可完全纠正的患者。对于Snodgrass因需要纵切尿道板后卷管缝合尿道，面对尿道板比较窄且扁平的患者就应避免选取此方法，以减少尿道狭窄和尿瘘发生的风险[11]。Sarhan等人[12]认为尿道板的宽度≥8 cm对Snodgrass手术成功的至关重要。此外还要注意需注意的是阴茎头的发育，阴茎头的宽度需要超过1.5 cm，否则要用雄激素治疗[13]。一般阴茎头直径超过1.5 cm的尿道板发育不会太差。对于要选择Snodgrass手术方法的龟头较小或有浅沟的患者，也可结合Mathieu术式来减少尿道狭窄和尿瘘风险的发生，并可提高美容效果。Onlay手术适应症的应用范围相对Snograss要广，适用于尿道板发育一般，尿道口位于阴茎体、阴茎根的病例[14]。

Snodgrass术式和Onlay术式是被大家公认的可以保留尿道板的治疗尿道下裂的手术方式[1]417-419。我们通过本次实验研究发现两者在手术并发症上及临床疗效上的差异无统计学意义，即两者无明显差异。但我们从手术时间和手术出血量方面来观察，Snodgress术式要更具优势。

本研究仅从短时间内对Snodgrass和Onlay两种术式进行比较，手术的远期效果，尤其是青春期后的效果需要长期随访。

总之，对于无或轻度尿道下弯的尿道下裂患者，Snodgrass术式可优先考虑。但具体手术的选择需要根据患者基本情况及术者共同决定。