佟广全，金艳阳，曹庆飞，黄伟超，李自智，佟明

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

近年来，腹腔镜下机器人辅助根治性膀胱切除术(LRC)或者机器人辅助根治性膀胱切除术(RARC)+完全体内尿流改道(ICUD)技术得到了迅猛的发展。但是由于缺乏高质量RCT实验对其手术结果和并发症的对比分析并且技术流程复杂，完全腹腔镜下根治性膀胱切除术+体内构建回肠膀胱术或者原位膀胱术仍然只在少数大的临床中心或少数熟练术者进行[1]。我国东北地区目前暂无相关文献报告。在本研究中，报道了本院腹腔镜根治性膀胱切除术(LRC)+体内构建回肠通道(ICIC)的围手术期结果，并与体外构建回肠通道相对比(ECIC)。

1 资料与方法

1.1 病例资料

我们回顾性分析了2017年1月至2019年12月在我院行腹腔镜根治性膀胱切除的85例膀胱癌患者的资料。在这些患者中，我们排除了43例输尿管皮肤造口术患者，2例原位新膀胱术。40例患者行回肠通道术尿流改道，其中32例行ECIC，8例行ICIC。本院于2018年开始行腹腔镜体内构建回肠膀胱。本研究纳入的40例患者均提供知情同意。我们通过电子病历系统查阅及电话回访了解了患者的临床资料:病人特征(年龄、性别、身体质量指数(BMI),东部合作肿瘤组(ECOG)体能状态,Charlson合并症指数,美国麻醉医师协会(ASA)得分,和肿瘤TNM分期,围手术期结果(总手术时间、尿流改道时间、淋巴结清扫个数、失血、输血率、术后下床时间和进食时间),与回肠通道相关的30 d并发症：伤口感染、肠梗阻、急性感染、吻合口瘘、肾积水、死亡率。

1.2 手术方法

全麻成功后，常规消毒铺巾，留置F16橡胶尿管一枚。患者头低位。取脐上2 cm切口，切开皮肤、皮下、前鞘、腹膜，直达腹腔，置入10 mm套管针，置入腹腔镜。分别于左右腹直肌旁、脐下约1 cm取小切口，左右侧髂前上棘内上方2 cm处取小切口，分别置入Trocar后引入分离钳、吸引器及超声刀。腹腔镜根治性膀胱切除(LRC)：腹腔镜下探查腹腔，无异常，无腹腔内转移。将乙状结肠推向内侧打开盆腹膜，找到左侧输尿管，沿其行程向下剪开腹膜，提起输尿管外侧向下游离至膀胱壁。同法处理右侧输尿管，将左右盆腹膜切口汇合。男性操作中将肠管推向头侧，显露直肠膀胱陷凹，超声刀打开弓状隆起处腹膜。游离输精管后切断，紧贴精囊外下方游离至前列腺基底部外侧。于精囊下方3 mm处横行切开狄氏筋膜前层，分离前列腺后方至直肠尿道肌。切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜反折，向下钝性分离膀胱前间隙，显露耻骨前列腺韧带及盆筋膜。切开两侧盆筋膜返折和耻骨前列腺韧带，暴露前列腺尖部两侧，“1-0”quill线缝扎阴茎背深静脉复合体。超声刀切断膀胱侧韧带，紧贴前列腺外侧切断前列腺侧韧带。向下分离前列腺尖部，撤出尿管，hamolock夹闭尿管，剪断，将膀胱、前列腺及精囊完全切除，双输尿管及尿道送术中冰冻。女性操作中将肠管推向头侧，显露直肠子宫陷凹，沿子宫后壁打开盆腹膜，向下游离至阴道后穹窿。切断脐正中韧带、旁正中韧带及腹膜反折，向下钝性分离膀胱前间隙，显露并切开盆筋膜。ligasure切断子宫阔韧带及膀胱侧韧带，紧贴膀胱及子宫。向下分离阴道穹窿，撤出尿管，hamolock夹闭尿管，剪断，将膀胱、子宫及附件完全切除。双输尿管及尿道送术中冰冻。盆腔淋巴结清扫：提起并打开左髂外动、静脉鞘，向下至腹股沟韧带、向上至髂总动脉分叉处，清除脂肪淋巴组织，在髂外静脉下方显露闭孔神经，切除闭孔淋巴结，同法清除右侧盆腔淋巴结。女性于阴道取出标本，2-0倒刺线缝合阴道创腔。男性于手术结束时开小切口取出膀胱。术中常规切除阑尾:继续寻找阑尾并常规切断、结扎阑尾系膜，切断阑尾。游离双侧输尿管中上段。体内构建回肠通道：耻骨上1 cm处切口约2 cm，置入15 mm Trocar，直线切割闭合器(Endo～GIA)距回盲部约20 cm截取约15 cm回肠段，见图1。稀释碘伏冲洗，使用4-0可吸收线将回肠对系膜缘间断缝合后，使用Endo～GIA将回肠侧侧吻合，见图2。残端用4-0可吸收线间断缝合后，使用Endo～GIA闭合残端，见图3。试通畅。4-0可吸收线间断缝合关闭系膜。并于右下腹部切口约2.5 cm×2.5 cm大小，将截取回肠段远端从腹膜外提出造瘘口。将左侧输尿管从腹膜后引至右侧，剖开约2 cm。回肠通道近端与双侧输尿管使用Wallace法腔镜下端侧吻合，吻合完成内侧后置入F7单J管，然后连续缝合完成另一侧吻合，见图4。7号丝线将腹外斜肌腱膜间断固定于回肠通道。3-0可吸收线回肠外翻缝合做成乳头状，内置引流管。冲洗创腔，检查盆腔无活动性出血，盆腔留置止血纱止血，留置盆腔引流管。撤出Trocar，检查切口无活动性出血，关闭切口，手术结束。切除标本送检病理。

图1 测量并截取肠管 图2 Endo～GIA将回肠侧侧吻合

图3 使用Endo～GIA闭合残端 图4 输尿管与回肠通道吻合

1.3 统计学方法

在统计分析中，使用SPSS 23.0计算。计量数据采用Mann-Whitney检验、分类资料使用Fisher’s exact检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 ICIC组和ECIC组的人口学特征对比

患者的人口学特征ICIC组(n=8)和ECIC组(n=32)。患者的年龄、性别、腹体重指数、肿瘤TNM分期、腹部手术史、ECOG体能状态得分、Charlson合并症评分、ASA得分均无显著性差异，见表1。

表1 ICIC及ECIC组患者人口学特征

2.2 ICIC组和ECIC组的围手术期结果对比

ICIC组和ECIC组在总手术时间(441 min vs 313 min，P=0.00)、尿流改道时间(254 min vs 118 min，P=0.00)有显著差异。两组估计失血量(320 min vs 350 mL，P=0.65)，双侧淋巴结清扫个数(21 vs 23，P=0.82)，切缘阳性率(0% vs 6.2%，P=0.81)上无显著差异。两组患者术后下床时间(1 d vs 1 d)相同。术后排气时间(2 d vs 3 d，P=0.00)，术后进食时间(3 d vs 4 d，P=0.00)术后两组有显著差异。术后30 d内手术相关并发症，切口感染，裂开、严重肠梗阻、急性感染、吻合口瘘均无显著性差异，见表2。

表2 患者围手术期及术后短期并发症结果

3 讨 论

尽管膀胱肿瘤的化疗及放射治疗已经取得了较大的进步，但是对于肌层浸润性膀胱癌。根治性膀胱切除仍然是金标准[2]。1993年，de Badajoz等学者实施了第一例腹腔镜下膀胱根治性切除术。2000年，Gill首次报道了完全腹腔镜下根治性膀胱切除术+体内构建回肠膀胱术(LRC+ICIC)[1]784-789。

根治性膀胱切除由于膀胱位于骨盆内，位置深，视野差，尤其是男性患者。既往在行开放手术的时候往往操作难度较大。近20年，腹腔镜以及机器人辅助技术在根治性膀胱切除中已经深入人心，较好的弥补了开放手术视野差、难以操作的缺陷。且具有术后并发症发生率低，恢复快，住院时间短，输血率低等特点。机器人或者腹腔镜下膀胱根治性切除术已成为膀胱癌根治的首选手术方式[3]。但是目前对通过腹腔镜完全体内构建回肠膀胱仍然存在争议[4]。原因主要是在腹腔镜下操作难度大，且手术时间较长，而且男性患者往往在完成操作后仍然需要取小切口取出膀胱病理。ICUD(完全体内尿流改道)使得原本复杂的手术更加复杂，ICUD的学习曲线可能需要30例左右。而膀胱全切的手术量有限，所以ICUD可能只适合少数大的临床中心。在发表在BJU.I的一个多中心的研究中[5]，从2005至2018年，23个中心只有486例行ICUD的患者纳入研究。而且ECUD的技术在持续的改进，目前很多中心采用杂交手术：体外构建回肠膀胱或者原位膀胱后镜下吻合，泌尿外科医生更熟悉在体外的操作，体外的操作更为高效。目前ICUD的可能获益仅限于理论，缺乏RCT研究支持。但是对于腹壁较厚的患者以及肠系膜较短的患者，完全腹腔镜下的操作不需要将肠管及输尿管提出腹壁切口操作。而且腔内回肠膀胱的构建避免了在体外构建回肠膀胱后再将输尿管膀胱吻合口置入腹腔内的过程，较好的视野可能在理论上更大程度的避免了输尿管膀胱吻合口狭窄的发生。腹腔镜完全腔内下操作仍然具有不能否定的优势。完全体内构建回肠膀胱可减少胃肠道的操作及暴露，从而降低胃肠道并发症，。可能减少失血量，胃肠道功能恢复快，缩短的住院时间及提前正常活动。而且更短时间的开腹操作可能对免疫及肠道功能有更少的干扰，更有利于患者快速康复[6]。输尿管肠吻合在体外构建后，位置发生改变，更容易缺血及损伤。更容易导致狭窄及吻合口瘘。有研究显示体内构建狭窄发生率45.50%，而体外14.30%[7]。目前有越来越多的临床中心及术者使用全腹腔镜完全体内构建技术[8]，随着技术的发展，全腹腔镜完全体内尿流改道技术有望在临床中心成为一项常规手术。

在王明帅等人的研究中[1]784-789，LRC+ICIC组和LRC+EUIC组对比，手术时间，估计失血量无明显差异。术后并发症及总体生存率亦无明显差异。但是两组患者在术后排气时间以及进食时间方面，腹腔内组及腹腔外组有明显差异，腹腔内组优于腹腔外组。在Toru Kanno等的一个多中心配对研究中[9]，腹腔镜下 ICIC及ECIC组相比，ICIC组术后胃肠道恢复快，且术区并发症更低。同时越来越多的来源于快速康复的证据提示，小的创伤及快速康复可以减少手术的死亡率以及住院时间[6]632-639。在Zhang JH[10]等一个大规模的回顾性分析中，在机器人辅助手术中，体内尿流改道相对体外尿流改道和完全开放手术相比估计失血量更少，住院时间更短，且肠梗阻发生率更低(P=0.023)。术后30 d和90 d的主要并发症发生率更低。因为相对大的临床中心更多的采用机器人辅助技术，所以公开发表的LRC+ICIC方面的数据并不多。

在我们的研究中手术时间和尿流改道时间差异较大，体内构建回肠通道时间显著长于体外构建时间。这和目前多数已经发表的文献不一致，可能和我们开展的ICIC手术量仍然较少，目前没有通过学习曲线有关[11]。ICIC组排气时间，进食时间均优于ECIC组，这和很多发表的文献一致，可能和体内构建对肠道更少的干扰有关。两组的并发症无明显差异，这和大多数文献一致。

综上所述，ICIC技术具有较大的挑战，需要术者熟练的掌握腹腔镜下根治性膀胱切除。本研究结果表明完全腹腔镜下ICIC是可行和安全的，在早期学习曲线内可能手术时间会延长，与ECIC相比，患者术后排气及进食时间相对早，可能利于患者快速康复。本研究有一定的局限性。这是一项回顾性非随机对照试验，且目前ICIC的患者数量较少。对该手术与传统的LRC+ECIC的对比的评估需要更多手术量的积累以及更多大中心及大数据的支持。