宁 璞，匡永芳，吴丽文

(清远市人民医院超声科，广东 清远 511500)

患者女，35岁，因“尿频、尿急、尿痛伴血尿8年，再发2天”入院，于急诊科置入导尿管1天；5年前因“血尿”接受双肾穿刺活检术。查体：留置导尿管引流出淡红色血尿，余未见明显异常。实验室检查：血红蛋白 58 g/L，尿潜血(+++)。超声：右肾大小正常，集合系统分离值为13.5 mm，右侧肾盂至输尿管上段见42.8 mm×18.6 mm低回声血管团，边界尚清，内部回声较均匀，CDFI于团块内部未见明显血流信号，周围肾窦内见五彩镶嵌血流信号(图1A)；膀胱充盈差，内可见水囊，膀胱内右后壁见50.5 mm×27.0 mm低回声团块，边界清晰，形态规则，内部回声不均匀，CDFI未见明显血流信号(图1B)。超声提示：右侧肾盂、输尿管及膀胱内占位性病变待查；右肾积液。增强CT：右肾门输尿管及膀胱内分别见38.5 mm×35.2 mm×15.0 mm和49.2 mm×46.3 mm×35.1 mm高密度影，考虑右肾积血，肾盂扩张、积液。行电子输尿管软镜探查术，术中见膀胱内大量血块，右肾下盏有活动性出血，右肾积液引流150 ml，为右肾动静脉血管团破裂出血所致。立即行肾动脉造影及栓塞术，术中见右肾畸形血管团，由右肾动脉前后支及肾上腺动脉分支供血(图1C)，栓塞治疗后畸形血管团消失(图1D)。术后患者症状明显缓解，后好转出院。

图1 肾动静脉畸形 A.CDFI示右肾动静脉畸形；B.CDFI示膀胱病变无明显血流信号；C.栓塞前肾动脉DSA示右肾动静脉血管团及部分对比剂外溢；D.栓塞后肾动脉DSA示栓塞成功

讨论肾动静脉畸形(renal arteriovenous malformation, rAVM)为肾动脉、静脉之间的先天性异常通路，发病率较低，可能与妊娠早期血管发育异常有关，随着生长发育及激素水平变化，畸形血管团管壁脆性及压力增大而发生微小破裂导致出现肉眼血尿。直径较大的rAVM超声检查可表现为存在纤细分隔的无回声区，CDFI能清晰显示异常血管团及其内部血流动力学变化，并可见静脉搏动性血流频谱；但超声对较小rAVM敏感度低，极易漏诊。肾动脉造影为诊断rAVM的金标准。本例超声虽已探及肾积血周边五彩血流信号，但由于对本病认识不足而造成误诊；增强CT见病灶呈高密度影，却无法分辨其内的畸形血管团，最终依靠肾动脉造影确诊。