吴新武 陈顺有

【摘要】 目的：分析原发性骨淋巴瘤的临床表现和鉴别诊断。方法：对2例原发性骨淋巴瘤的检验及影像学结果进行分析并进行文献复习。结果：2例均表现为非特异性骨关节疼痛伴有发热，血沉升高。1例影像学表现为虫蚀样破坏，1例表现为骨皮质明显增厚。结论：非特异性骨关节疼痛患者需要进行组织学活检排除恶性肿瘤可能。

【关键词】 原发性骨淋巴瘤 骨髓炎 鉴别诊断

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.074 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）23-0-03

A Report of 2 Cases with Primary Bone Lymphoma of Children and Literature Review/WU Xinwu， CHEN Shunyou. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -188

[Abstract] Objective： To analyze the clinical manifestations and differential diagnosis of primary bone lymphoma. Method： The examination and imaging results of 2 cases of primary bone lymphoma were analyzed and the literature was reviewed. Result： Both of 2 cases presented with nonspecific bone and joint pain accompanied with fever and increased erythrocyte sedimentation rate. The imaging findings of 1 case showed worm erosion destruction， and 1 case showed obvious thickening of bone cortex. Conclusion： Patients with nonspecific bone and joint pain need histological biopsy to exclude the possibility of malignant tumor.

[Key words] Primary bone lymphoma Osteomyelitis Differential diagnoses

First-authors address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350007， China

原发性骨淋巴瘤属于罕见的结外淋巴瘤，占结外淋巴瘤的5%，占骨恶性肿瘤的7%，占非霍奇金淋巴瘤的1%[1]。尽管骨淋巴瘤并不常见，好发年龄50～70岁，但所有年龄段的人都可能发病，包括儿童;最常见的临床表现是骨痛，占60%～100%。其他临床表现可有明显的肿胀或肿块，以及病理性骨折，小儿患者四肢受累可能出现功能障碍，只有不到10%的患者出现全身症状，例如体重减轻、发热和盗汗等[2]。因其临床表现多样，缺乏特异性表现，早期诊断困难，容易被误诊为感染性疾病如骨髓炎、化脓性关节炎或者炎症性疾病[3]。儿童患者因病史表达欠佳，诊断更加困难。本文报道2例骨淋巴瘤患者，对其临床资料进行分析，并进行文献复习，现报道如下。

1 病例介绍

病例1：患者男6歲，1个月无明显诱因出现左下肢疼痛跛行，曾有一过性发热38.5 ℃，1周前左髋部疼痛加重就当地医院查双髋关节X线片示：左股骨上段囊样病变。MRI示：双侧坐骨、股骨上段及左髋臼异常信号灶，伴部分骨质吸收、破坏，周围软组织水肿，首先考虑多发性骨髓炎可能。转院，体表未触及肿大淋巴结。双大腿无明显肿胀压痛，左髋曲髋疼痛，左髋4字征阳性，右髋屈髋无明显疼痛，右髋4字征阴性。入院后抽血检查，CRP：1.8 mg/L，降钙素原<0.05 ng/ml，血常规：白细胞8.2×109/L，血红蛋白127 g/L，血沉63 mm/h。CT检查提示：左股骨颈部、粗隆部溶骨性骨质破坏，左髋臼、右髋臼局部低密度影（X线片、CT、MRI见图1）。全身骨显像：第2、5胸椎，左髋臼、左股骨颈、左股骨上段异常放射性浓聚。进行左股骨近端穿刺活检，病理报告示：非霍奇金淋巴瘤。

病例2：患者女9岁，8月余前出现左小腿疼痛、活动受限，局部皮温升高，无伴发热，就诊当地卫生所予以抗感染治疗（具体不详），左小腿肿痛好转，14 d前再次出现左小腿肿痛，伴发热38.8 ℃，就诊当地医院，查血常规示：白细胞14.43×109/L，CRP>200 mg/L，予以头孢替安治疗后肿胀、疼痛好转。2 d前当地医院查MRI示：左胫骨中上段病变，考虑骨髓炎（见图2）。转诊笔者所在医院，体表未触及肿大淋巴结，左小腿肿胀，局部皮温无升高，无静脉怒张，轻压痛。入院后检验结果示：白细胞计数10.4×109/L↑，红细胞计数4.29×109/L，血红蛋白111 g/L，中性粒细胞百分比70.2%↑。血沉40 mm/h↑。C反应蛋白6.56 mg/L。PCT<0.05 ng/ml。手术活检病理示：B淋巴母细胞瘤。

注：A为左胫腓骨X线正侧位;B为双胫骨MRI。X线片可见左胫骨皮质明显增厚，MRI可见组胫骨水肿信号。

2 讨论

原发性骨淋巴瘤的临床表现缺乏特异性，通常表现为局部肿胀疼痛、活动受限，少数患者可有发热及体重减轻，病程长达数月至数年。典型表现为局部症状较重而全身症状无或较轻，影像学表现重而临床表现轻。早期诊断困难容易误诊为滑膜炎、关节炎、骨结核、骨髓炎、骨其他恶性肿瘤如Eving肉瘤等[4]。Guidici等[5]建立了诊断原发性骨淋巴瘤（PBL）的标准：（1）原发病灶为骨骼;（2）组织学证据从骨骼获得而不是其他转移灶;（3）原发性骨骼病变的症状出现6个月内没有其他骨外病灶。

影像学表现：X线表现没有特征性，多数表现为溶骨性骨质破坏，呈斑片状或虫蚀状，边界不清，骨皮质破坏后周围可见软组织肿块，与一些转移性病变鉴别困难。受累骨骼通常含有红骨髓，常见部位依次是股骨、肱骨、胫骨、脊柱、骨盆、胸骨、肋骨及头面部骨骼[2]。影像学上可分为4种类型：（1）溶骨型。骨质浸润性虫噬样破坏;（2）硬化型。骨小梁紊乱增粗，骨皮质增厚髓腔硬化;（3）混合型。溶骨型骨破坏混合点状、条片状硬化带，或伴周围骨质硬化;（4）囊状型。膨胀性囊状破坏，界限清楚，骨皮质变薄或缺损[6]。于宝海等[7]在进行骨淋巴瘤病例影像学表现中分析认为“浮冰征”对于诊断原发性骨淋巴瘤可能有一定提示意义。原发性骨淋巴瘤患者CT显示骨质破坏优于X线，可显示X线未能显示的“浮冰征”[8]。病理学上骨淋巴瘤通常沿着哈佛氏管浸润生长。在发生骨外侵犯时通常没有骨皮质破坏或轻微骨皮质破坏[9]。40%～60%的原发性骨淋巴瘤患者MRI检查有软组织肿块，往往环绕病骨，此时骨皮质可无广泛破坏[7]。MRI成像在检测骨髓信号强度改变方面非常敏感，骨髓信号强度可代表良性（异质性红髓和红骨髓增生）或病理性（肿瘤性替换和非肿瘤性水肿样浸润）过程。由于不同疾病的影像学检查结果常常重叠，因此最终诊断常常依赖于影像学检查结果、临床评估、实验室评估及组织病理分析的结合[9]。

鉴别诊断：本文中2例患者血沉均增高，曾有发热，第2例外院检查白细胞、CRP升高，笔者所在医院检查白细胞、血沉亦有升高，两例MRI表现T2高信号水肿样表现考虑炎症性病变可能，临床上具有很强的迷惑性，极容易导致误诊。众所周知恶性病变容易被误诊为骨髓炎或伴随骨髓炎[10]。故儿童骨淋巴瘤需要与慢性复发性多发性骨髓炎和血源性细菌性骨髓炎鉴别，以免误诊延误治疗。慢性复发性多灶性骨髓炎（chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO）是一种骨骼非细菌性炎症，主要发生于儿童和青少年，多见于女童。病因和发病机制仍不清楚，有证据表明可能与自身炎症的原因和遗传易感性有关;临床表现相对非特异性，由于目前仍然没有特异性诊断试验，CRMO仍然为排除性诊断，要排除急性细菌性骨髓炎、血液病[11]。诊断CRMO需要综合考虑的因素包括长期和/或复发的临床过程，典型的影像学表现，类似骨髓炎的实验室检查结果（但没有致病微生物），抗生素无效，非甾体类止痛消炎药（NSAIDs）效果良好[9]。Sulko[12]报告一名15岁男童因持续右膝疼痛及跛行诊断慢性复发性多发性骨髓炎，但两年后临床症状持续恶化，进行骨活检显示弥漫性大细胞B淋巴瘤。Jellicoe等[13]報告了一名儿童患者一开始骨活检诊断是CRMO，在3.5年后活检确诊B细胞淋巴瘤，笔者认为这两个疾病之间是否存在联系。一种解释是局部炎症持续刺激使这些细胞在一段时间内积累更多的突变，从而导致淋巴瘤，并提出了长期的CRMO可能使骨的某个区域易于继发性淋巴瘤，而不是误诊。可见CRMO与骨原发性淋巴瘤通过一次病理活检也难以鉴别，二者之间是否存在因果关系还需要进一步研究证实。Lee等[3]报告了一例以发热、有踝关节疼痛为首发症状，血沉、CRP升高怀疑急性骨髓炎的患者，最终诊断为非霍奇金淋巴瘤。Mika[2]报道了3例骨淋巴瘤被误诊为骨髓炎，认为对于有骨髓炎样症状和难以治疗的骨痛的患者，应进行彻底的诊断检查，并在鉴别诊断中考虑不寻常的肿瘤，如血液系统恶性肿瘤。

治疗及预后：原发性骨淋巴瘤治疗主要是采取化疗、放疗为主的综合治疗。伞景辉等[14]报道了一例骨原发性淋巴瘤患者进行化疗后临床症状显著改善。手术治疗只用于病理组织活检、病理性骨折、脊柱病变伴脊髓损伤。杨珍珍等[15]研究显示，低IPI评分（国际淋巴瘤预后指数）、无软组织侵犯是有利预后的因素。曾静等[16]研究提示无病理性骨折、血清LDH正常、IPI评分≤1分、临床分期较早为有利预后因素;确诊时合并病理性骨折为不利预后因素，可能与肿瘤侵袭性强有关。

儿童恶性肿瘤如白血病、淋巴瘤、神经母细胞瘤可能表现为非特异性的骨关节症状。目前难以在临床、实验室检查、影像学上将骨淋巴瘤与骨髓炎鉴别，确诊主要依赖病理学诊断，故对于疑似骨髓炎患者进行病理活检是有必要的。

参考文献

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（收稿日期：2020-06-16） （本文编辑：桑茹南）