奚 娇，徐青青

三门县人民医院，浙江三门 317100

脑卒中是一种常见脑血管疾病，患病率、病死率均较高。据调查，80%脑卒中存活者存在不同程度功能障碍，如肢体功能障碍、语言功能障碍等[1]。其中，以肢体痉挛为常见，尤其是上肢痉挛，严重影响患者日常生活活动能力。脑卒中后易致患者肢体偏瘫，而肢体偏瘫发展的必然过程为肢体痉挛，特别是上肢痉挛，可影响肢体功能恢复[1]。既往临床多采用康复训练治疗脑卒中后上肢痉挛，但疗程长，恢复慢，患者依从性较低，影响康复效果[2]。中医认为脑卒中后上肢痉挛属于“筋病”“痉证”等范畴，主要由阴阳脉气失调引发肢体阴侧、阳侧或拘急或弛缓的不平衡所致，主要病机为阳气虚衰，病程中虚实夹杂，治疗关键为补益阳气、养血活血、通利筋脉。中药热熨敷是一种传统中医技术，具有舒筋止痛、活血化瘀、温经散寒等功效，可用于各种痹症[3]。三门县人民医院康复科对脑卒中后上肢痉挛患者在常规药物治疗及康复训练的基础上增加中药热熨敷干预，取得较好效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[4]、中医病证诊断疗效标准[5]中脑卒中诊断标准；符合《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》痉挛诊断标准[6]；病情稳定；改良Ashworth量表[7]痉挛评级为Ⅰ～Ⅲ级；患侧上肢皮肤无异常；知情并同意，自愿参加本研究。排除标准：脑卒中急性期；意识不清或局部无知觉以及麻醉未清醒者；伴腹水、肿瘤、出血性疾病、凝血功能障碍；局部皮肤有破损、炎症、溃疡、瘢痕、水疱，不宜进行中药热熨敷。选取2017年6月至2019年6月于三门县人民医院康复科住院符合纳入、排除标准的患者120例，按照抽签法进行分组。研究者提供奇数签60支、偶数签60支，混合后患者自行抽取，抽中奇数签纳入对照组，偶数签纳入观察组。对照组：男37例，女23例；年龄40～68岁，平均(51.32±3.84)岁；脑出血22例，脑梗死38例；病程14～175 d，平均(47.95±10.24)d。观察组：男38例，女22例；年龄42～69岁，平均(52.18±3.79)岁；脑出血21例，脑梗死39例；病程15～178 d，平均(48.12±10.35)d。两组患者性别、年龄、脑卒中类型、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

入院后给予常规药物治疗，包括予尿激酶进行溶栓、低分子肝素进行抗凝等；给予康复训练，即病情稳定后按摩上肢，进行肢体被动活动，如关节伸展、屈曲等，指导患者进行良肢位摆放，循序渐进过渡到上肢持续牵张屈肌、主动拮抗肌训练等。上述康复训练均由康复师指导、护士协助患者进行，40 min/次，5次/周。训练开始时，医护人员在患者患侧给予保护或一定的帮助，逐渐减少帮助，让患者独立完成；若训练期间出现血压、心率等异常，暂停训练，及时报告医生。住院期间指导患者熟练掌握训练方法，出院后嘱患者继续训练，共干预4周。

1.2.2观察组

在对照组基础上加用中药热熨敷，在每次康复训练后2 h进行。

1.2.2.1 制作中药热熨包

将芒硝45.0 g、生姜30.0 g、泽兰15.0 g、伸筋草15.0 g、透骨草15.0 g、怀牛膝15.0 g、艾叶15.0 g、鸡血藤15.0 g、千年健15.0 g、麻黄7.5 g、制草乌7.5 g、川乌7.5 g、桂枝7.5 g、黄桐皮7.5 g、肉桂3.0 g与粗盐100 g混合后装入布袋(10 cm×10 cm)，扎紧袋口，制成热熨包。

1.2.2.2 实施中药热熨敷

治疗前由操作护士向患者、家属介绍配合要点，嘱患者排空大小便。治疗时，在热熨包上喷少量水至布面微潮，置于恒温箱内，加热至46～70℃，不超过80℃。协助患者保持恰当体位，暴露患侧上肢，先在药熨部位用棉签涂一层凡士林，随后在患处用力来回推熨热熨包，起初用力轻，速度可稍快，随温度降低，可增大力量，并减慢速度，药袋温度过低(<20℃)时，及时更换药袋或重新加温。热熨10 min，敷20～30 min，5次/周，治疗期间密切观察患者局部皮肤颜色，询问患者对温度的感受，预防烫伤。住院期间指导家属熟练掌握方法，出院后由家属对患者进行中药热熨敷，共干预4周。

1.3 效果评价

1.3.1评价指标

1.3.1.1 上肢运动功能

采用简化Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)[8]评估肢体功能，该量表的上肢部分含10个维度33个项目，各项目赋分0～2分，0分为不能、1分为部分能、2分为正常，总分范围0～66分，得分越高代表上肢运动功能越好。

1.3.1.2 痉挛评级及痉挛改善疗效

采用改良Ashworth量表进行痉挛评级，将痉挛分为0～Ⅳ级，0级为正常肌张力；Ⅰ级为肌张力略微增加，受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和突然释放；Ⅰ+级为肌张力轻度增加，在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力；Ⅱ级为肌张力较明显地增加，在关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动；Ⅲ级为肌张力严重增加，被动活动困难；Ⅳ级为僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。痉挛改善疗效：治疗后改良Ashworth量表痉挛评级恢复至0级，为临床痊愈；治疗后改良Ashworth量表痉挛评级改善≥2级，但未恢复到0级，为显效；治疗后改良Ashworth量表痉挛评级改善≥1级，未恢复到0级，为有效；治疗后改良Ashworth量表痉挛评级无变化，为无效[7]。有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/患者总例数×100%。

1.3.1.3 满意度

采用自制量表评估患者满意度，包括对医生服务态度满意度、对医生治疗方案满意度、对痉挛改善程度满意度、对肢体功能恢复满意度、对总体恢复满意度5项共10个条目，各条目采用0～10分表示，10分为满意，5分为基本满意，0分为不满意。量表满分为100分，总分0～60分为不满意，65～90分为较满意，95～100分为满意。满意率=(满意例数+较满意例数)/总例数×100%。

1.3.2评价方法

由研究者在干预前、干预4周后评估两组患者上肢FMA评分、改良Ashworth量表痉挛评级，干预4周后采用调查形式收集患者满意度。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组上肢运动功能比较

干预前，两组上肢FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组上肢FMA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组上肢FMA评分比较

2.2 两组改良Ashworth量表痉挛评级比较

干预前，两组改良Ashworth量表痉挛评级比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组改良Ashworth量表痉挛评级比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组Ⅰ级患者例数高于对照组，Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级患者例数低于对照组。见表2。

2.3 两组痉挛改善疗效比较

干预后，观察组临床痊愈0例，显效23例，有效29例，无效8例，痉挛改善有效率为86.67%；对照组临床痊愈0例，显效19例，有效22例，无效19例，痉挛改善有效率为68.33%。经比较，差异有统计学意义(x2=5.782，P<0.05)。

2.4 两组满意度比较

观察组满意率为85.00%，高于对照组的66.67%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度情况

3 讨论

3.1 中药热熨敷在脑卒中后上肢痉挛中的作用机制

脑卒中急性期因风夹痰癖，上犯脑络，导致神失所用，气血逆乱，四肢经脉失养，经络无主，肌肉松弛而瘫；恢复期、后遗症期本虚之象渐显，加上阴阳脉气失调，肝血不足，肝肾阳虚，致虚风内动、血不养筋，表现出肢体强痉拘挛，治疗的关键为补益阳气、养血活血、通利筋脉。《黄帝内经》中提出，“熨”法即指热敷法，其具有干热敷、湿热敷之分。中药热熨敷主要是将加热药物及辅料敷于患部或腧穴，使药力和热力自体表毛窍透入经络、血脉的方法。中药热熨敷一方面可经由热熨包热蒸汽，促使局部毛细血管扩张，改善血液循环，另一方面可经热蒸汽作用，促使热熨包内中药离子直达病所，发挥温经通络、调和气血、祛湿驱寒等作用[9]。本研究采用中药热熨敷，借助中药的药性和热熨敷的温度等作用，发挥效果，达到治疗目的。所用药物包括芒硝、生姜、泽兰、伸筋草、透骨草、怀牛膝、艾叶、制草乌等，均为治疗寒痹痉挛经典药，具有缓解痉挛疼痛、养血活血、通利筋脉等功效，从而达到四肢濡养、痉挛得治目的。中药组方中芒硝还可软坚散结、消肿止痛；生姜、泽兰、黄桐皮、麻黄、千年健可养肝滋肾、逐瘀通经；伸筋草可通关节、强筋骨，联用透骨草、鸡血藤可益肾补肝，治疗久痹属虚效果理想；怀牛膝可通经活络、活血补血、滋养肝肾；艾叶可健脾和胃、益气补血；制草乌、川乌可通经络、利关节；桂枝、肉桂可通络止痛、温经散寒。此外，中药热熨敷还可影响神经-体液调节，促使全身循环血量重新分布，并进一步影响脑部血流流速、压力，改善脑组织供血供氧情况，促进大脑功能恢复。

3.2 中药热熨敷可提高脑卒中后上肢痉挛治疗效果及满意度

中药热熨敷可经温热刺激，加速患者局部及全身血液循环，加快新陈代谢，为肌肉伸缩、关节活动补充足够能量，利于肢体运动功能恢复。本研究经过4周干预，观察组上肢FMA评分为(39.49±9.94)分，高于对照组的(34.26±8.22)分，差异有统计学意义(P<0.05)。干预后两组改良Ashworth量表痉挛评级差异具有统计学意义(P<0.05)，观察组Ⅰ级例数高于对照组，Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级例数低于对照组；观察组痉挛改善疗效有效率为86.67%，优于对照组的68.33%，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组患者对治疗满意率(85.00%)高于对照组(66.67%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明中药热熨敷可改善患者上肢运动功能，减轻脑卒中后上肢痉挛患者的痉挛程度并提高患者满意度。