陈益琦，周伟伟，王慧静，张 茜

1.温州市中医院，浙江温州 325000；2.瑞安人民医院，浙江瑞安 325200

述情障碍(alexithymia)又称情感表达不能，是指个体在情绪认知、加工、调节过程中存在缺陷，主要表现为识别和交流情感困难，难以区分躯体感觉和内心感受，想象活动减少，外向性思维(即思维方式直接来自外部现实)等，其与心理压力的增加、社交技能的降低和亲密关系的减少有关[1-3]。永久性结肠造口患者肛门功能丧失、腹壁外观受损，这对患者的心理产生严重的负面影响，不但使患者承受巨大的精神压力，也给患者带来日常生活、身体、心理及社会交往等方面的问题，易使其存在述情障碍的表现，严重影响生命质量[4]。应对方式是指人们在面对挫折和压力时的认知和行为方式，个体在患病后采取不同的应对方式会对生活质量产生不同的影响[5]。研究表示情感表达能力与应对方式显著相关[2]，但永久性结肠造口患者的述情障碍是否会影响患者的应对方式，以及应对方式是否会在述情障碍影响生活质量的过程中起到中介作用的相关研究较少。本研究旨在了解永久性结肠造口出院患者的述情障碍和生活质量现况以及采取的应对方式，并探索述情障碍、应对方式和生活质量之间的关系及作用模型，为永久性结肠造口患者的健康干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：行永久性结肠造口术≥3个月；年龄≥18岁；小学及以上文化程度；意识清楚，能进行正常的交流和沟通；知情并同意参加本研究。排除标准：肿瘤伴有其他器官转移，合并其他重大疾病。本研究采用便利抽样，选取2015年5月至2018年5月温州市中医院245例符合纳入标准和排除标准的患者作为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、有无配偶、受教育程度、医疗支付方式、造口术后时间。

1.2.1.2 多伦多述情障碍量表(Toronto Alexithymia Scale，TAS-20)

该量表由Bagby等[6]于1994年修订形成，目前已有多种语言版本，适用于所有人群。中文版TAS-20由蚁金瑶等[7]进行翻译验证。该量表包含情感识别障碍(7个条目)、情感描述障碍(5个条目)、外向性思维(8个条目)3个维度。采用5级评分，1分表示“完全不同意”、2分表示“不同意”、3分表示“一般”、4分表示“同意”、5分表示“完全同意”，其中第4、5、10、18、19个条目采用反向计分。该量表总分范围为20～100分，其中总分<51分为非述情障碍，51～<61分为可能发生述情障碍，≥61分判定为述情障碍，总分越高，表示患者述情障碍越严重。中文版TAS-20信效度较好，Cronbach’sα系数为0.82。本研究中的Cronbach’sα系数为0.87。

1.2.1.3 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)

该问卷由Feifel等[8]编制，中文版由沈晓红等[9]翻译修订，共包含面对(8个条目)、屈服(7个条目)、回避(5个条目)3种应对方式。采用4级评分，1分表示“从不这样”、2分表示“有时这样”、3分表示“经常这样”、4分表示“总是这样”，其中第 1、4、9、10、12、13、18、19 条目采用反向计分。3种应对方式单独计分。MCMQ目前广泛应用于癌症患者的研究中，信效度较好[10]。本研究中的Cronbach’sα系数为0.87。

1.2.1.4 造口患者生活质量量表(Stoma Quality of Life, Stoma-QOL)

该量表由Hunt和Mckenna[11]的生活质量基本需求模式发展而来，后经多国学者调试验证和Rasch分析，由原始的37个条目调试为现在临床普遍应用的Stoma-QOL，包括社会交往(5个条目)、造口袋对患者的影响(6个条目)、与家属及朋友的关系(5个条目)、身心状况(4个条目)4个维度。采用4级评分，1分表示“经常”、2分表示“有时”、3分表示“很少”、4分表示“从不”。该量表原始得分范围20～80分，按公式转化为标准分：100×(维度原始粗分-维度理论最低分)/(维度理论最高分-维度理论最低分)。标准分得分范围为0～100分，得分越高表示生活质量越高。本研究采用吴雪等[12]翻译的中文版，Cronbach’sα系数为0.85。

1.3 调查方法

研究者采用上门调查的方式，向研究对象解释本次调查的目的和意义，在知情同意的情况下发放问卷。调查过程中，研究者采用统一的问卷和问卷指导语，调查环境适宜。如果研究对象存在阅读困难，由研究者解释说明，研究对象独立思考以后进行回答，再由研究者帮助填写。

1.4 统计学方法

数据录入采用EpiData 3.1软件，进行双人录入、双人核对。采用SPSS 22和Mplus 7.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料采用频数和构成比进行描述；三者之间的相关关系采用Pearson相关分析；中介效应分析采用结构方程模型(Structured Equation Model，SEM)并运用偏差校正(Bias-Corrected，BC)的百分位Bootstrap方法检验模型结构。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

本次研究共发放问卷245份，回收有效问卷239份，有效回收率为97.6%。本次研究最终纳入239例患者，其中男129例(53.97%)、女110例(46.03%)；年龄18～75岁，平均(54.17±14.78)岁；有配偶201例(84.10%)，无配偶38(15.90%)；受教育程度为小学78例(32.64%)，初中87例(36.40%)，高中(中专)及以上74例(30.96%)；医疗支付方式为医疗保险222例(92.89%)，自费17例(7.11%)；造口术后时间3～48个月，其中3～6个月95例(39.75%)，>6～12个月54例(22.59%)、>12～36个月53例(22.18%)，>36个月37例(15.48%)。

2.2 TAS-20得分情况

本组239例患者TAS-20得分为42～72分，其中非述情障碍65例(27.20%)，可能发生述情障碍78例(32.64%)，述情障碍96例(40.17%)；TAS-20总分平均为(63.88±14.97)分，情感识别障碍维度为(27.16±5.78)分，情感描述障碍维度为(13.25±3.42)分，外向性思维维度为(23.47±6.05)分。

2.3 MCMQ得分情况

本组239例患者的回避得分为(16.11±3.32)分，屈服得分为(15.66±3.73)分，面对得分为(11.21±3.12)分。

2.4 Stoma-QOL得分情况

本组239例患者的Stoma-QOL得分采用标准化计分，得分情况见表1。

表1 239例患者的Stoma-QOL得分情况

2.5 述情障碍及生活质量与医学应对方式的相关性分析

本组239例患者医学应对方式中的回避、屈服与生活质量呈负相关(P<0.05)，面对与生活质量呈正相关(P<0.05)；述情障碍与生活质量呈负相关(P<0.05)；述情障碍与医学应对方式中的回避呈正相关(P<0.05)，与面对呈负相关(P<0.05)，与屈服的差异无统计学意义，见表2。

表2 述情障碍及生活质量与医学应对方式的相关关系

2.6 医学应对方式在述情障碍和生活质量间的中介作用

本研究数据呈多元正态分布，为进一步检验医学应对方式是否在述情障碍影响生活质量的过程中起中介作用，以述情障碍为自变量(X)，以医学应对方式的3种应对方式为中介变量(M)，以生活质量为因变量(Y)，采用最大似然法(maximum likelihood method，ML)建立初始假设结构方程模型M1。假设路径1：“述情障碍-面对应对-生活质量”；假设路径2：“述情障碍-屈服应对-生活质量”；假设路径3：“述情障碍-回避应对-生活质量”。经模型分析，只有假设路径3的模型拟合度较好，构建较合理，形成最终模型，模型拟合指数见表3。使用Bootstrap方法进行中介效应检验，重复抽取5 000个Bootstrap样本做运算。Bootstrap检验原则：若95%置信区间不包括0，则系数乘积显著。本研究的间接效应值为-0.199，95%BC置信区间为(-0.363，-0.121)不包含0，说明中介效应存在，直接效应值为-0.315，95%BC置信区间为(-0.217，-0.501)不包含0，表明回避应对在述情障碍对生活质量的影响中起部分中介作用，见表4，其中介贡献率为38.72%。回避应对在述情障碍和生活质量间中介作用的结构方程图见图1。

表3 回避应对为中介变量的模型拟合指数

表4 回避应对为中介变量的中介效应显著性检验

图1 回避应对在述情障碍和生活质量间中介作用的结构方程图

3 讨论

3.1 永久性肠造口患者述情障碍及医学应对方式与生活质量现状分析

3.1.1述情障碍现状

本研究的239例永久性结肠造口患者中非述情障碍65例(27.20%)，可能发生述情障碍78例(32.64%)，述情障碍96例(40.17%)，TAS-20总分平均为(63.88±14.97)分。说明永久性结肠造口患者述情障碍发生率较高，述情障碍较严重，分析原因可能与本研究对象的平均年龄为(54.17±14.78)岁，中老年人居多有关。中老年患者反应偏慢，加之文化程度较低，无法对表达形成有条理的逻辑，从而导致情感障碍发生率高。

3.1.2医学应对方式现状

本研究中，永久性结肠造口患者的医学应对方式中得分最高的是回避，为(16.11±3.32)分，提示永久性结肠造口患者患病后倾向于采取回避的应对方式。这与陈玉梅等[13]研究的肠造口患者容易采取面对的应对方式结果不同，分析原因可能与2个研究中研究对象处于造口术后的不同时间有关，本文患者造口术后时间3～48个月，而陈玉梅等的研究中时间为5～26个月。永久性结肠造口患者述情障碍表现严重，识别情感困难，无法区分躯体唤醒感觉与内部感受，倾向于用躯体感觉代替心理情感，对自身和外界的情感发现、认知能力降低，遇到问题时会倾向于采取不面对回避的方式。

3.1.3生活质量现状

本研究中，永久性结肠造口患者的Stoma-QOL得分为(48.13±22.46)分，这与朱秀华等[14]研究结果相近，提示永久性结肠造口患者的生活质量有待改善。结肠癌行永久性结肠造口的患者因为癌症本身的痛苦已经存在严重的心理创伤，加之部分患者会觉得造口袋有损形象，患者的情感调节能力随之降低，容易对别人不经意的言行产生不恰当的表达和行为，无法正常地识别情感，导致情感识别障碍较为严重，使其易发生焦虑、抑郁等心理问题，严重影响患者的生活质量[15]。此外，患者在日常生活中会对造口的安全性以及有无异味产生担心，且排便不规律及造口并发症等都会加重患者的焦虑心理，这些因素都会影响患者的生活质量。

3.2 医学应对方式在永久性肠造口患者述情障碍和生活质量间的中介作用分析

永久性结肠造口患者的述情障碍与生活质量呈负相关，这提示述情障碍得分越高患者生活质量越差；与医学应对方式中的面对呈负相关，与回避呈正相关，这提示述情障碍越严重的患者越容易采取回避的应对方式，不敢面对。生活质量与面对呈正相关，与回避和屈服呈负相关，这提示患者采取面对的心态，会对心理产生正向激励，从而提高生活质量，患者越采取回避和屈服的应对方式，其生活质量越差，中介模型分析显示假设路径3：“述情障碍-回避应对-生活质量”，模型拟合度较好，中介效应检验，系数乘积显著。同时该模型运用Bootstrap方法进行了检验，纠正了效应值分布的不对称性[16]，增强模型结果的可信度，更科学、有效。本研究提示回避应对在述情障碍对生活质量的影响中起部分中介作用，其中介贡献率为38.72%。研究结果表示述情障碍者并不是意识不到情绪信息或无法对其进行加工，而是其可能自动回避对某些情绪信息进行加工、表达[17]。永久性结肠造口患者存在述情障碍，情感识别困难，情感交流能力下降，不能很好地表达自己内心的感受，也不能很好地接受外界的帮助支持，处于一种自我孤立状态，无法获得有效的情感宣泄途径，会导致负性心理的累积，而负性心理会导致机体的免疫功能受损，机体识别和消灭癌症细胞的作用减弱，加重患者病情，严重降低患者的生活质量。加之对外界细节的执着，使其无法正视和吐露自己内在真实想法和感情，从而采取回避的方式应对，这更易加重造口对生活质量的不良影响。