黄丽丽，王俊杰

1.台州市第一人民医院，浙江台州 318020；2.浙江中医药大学，浙江杭州 310053

截至2016年底，我国≥60岁人口为2.3亿，占总人口的16.7%[1]。国家卫生和计划生育委员会公布的《第五次国家卫生服务调查分析报告》结果表明，65岁以上老年人口的慢性病患病率高达78.4%[2]。随着人口老龄化，我国养老问题逐渐凸显，全国各地尝试多种探索性养老模式，比较成功的是医养结合养老模式[3]。经文献查阅及回顾发现，目前国内关于医养结合养老服务的研究多集中在养老机构的护理员或工作人员的岗位胜任力[4-5]及养老机构护士工作体验[6]，其研究方法均以养老机构护理服务质量执行者的角度为出发点，而忽略了管理者在护理质量标准制定和运行管理过程中的管理体验。有研究显示，护理服务作为机构养老服务的核心内容，其质量高低直接决定了机构服务质量[7]。为此，本研究拟采用描述现象学研究方法，从管理者角度出发，深入探讨医养结合养老机构管理者护理服务质量管理的真实体验，为养老机构制定管理规范和护理质量评价标准提供经验支持和措施参考，也为政府层面出台相关政策、法规等提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究通过医院伦理委员会审批，采用目的性抽样，根据最大差异策略，于2018年8月至2019年3月选取台州、温岭、宁波、无锡4地8家公立或民营医养结合养老机构的护理服务质量管理者为研究对象。纳入标准：承担医养结合养老服务机构护理院长、分管护理服务质量的院长、总护士长等岗位，承担护理管理工作岗位时间≥1年，知情同意并自愿参与。样本量按照理论饱和原则确定，当进行第12位访谈时，没有新的主题呈现，即研究达到了理论饱和，停止收集资料，最终确定本研究的样本量为11人。将访谈对象按照PM1～PM11表示，11名访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料(n=11)

1.2 方法

1.2.1访谈提纲的确定

在查阅相关文献[8-9]和咨询专家的基础上，初步拟定本研究的访谈提纲，进行2名访谈对象预访谈后，根据访谈的实际实施情况对访谈提纲进行了3次修改和调整，最终确定访谈提纲内容，主要包括“您对从事医养结合养老机构护理服务质量管理工作有何感受？为什么会有这样的感受？”“管理过程中让您印象最深的是什么事？怎么解决的？”“您是如何进行护理服务质量管理的？”“医养结合养老机构护理服务质量管理工作，给您的生活带来哪些影响？”“您对目前的医养结合养老机构护理服务管理模式有什么看法？”

1.2.2资料收集和整理

本研究采用半结构式访谈法收集资料，访谈前告知访谈对象本研究的目的和方法，访谈对象填写一般情况调查表、签署知情同意书，告知访谈对象访谈过程大约需要30～60 min，以访谈和录音的形式进行，鼓励访谈对象说出内心的真实感受和体验，保证访谈过程尽量在自然情境下进行。谈话过程中研究者注意倾听和追问访谈技巧的运用，同时记录访谈对象的非语言信息，如语气、语调、表情、情绪变化等。在资料收集过程中研究者督促自己时常进行反思，对自己的想法和情绪进行梳理，反思自身与访谈对象之间的关系，并坚持撰写反思日记，督促自己客观地看待“主观意向”。本研究单次访谈时间32.6～71.1 min，平均(48.4±10.3)min，在每次访谈结束24 h内将录音逐字逐句转换成文字版本，共形成约10万字的文本资料。

1.2.3资料分析

本研究共有3位研究者参与资料分析。采用Colaizzi七步资料分析法[10]对文本资料进行分析，步骤如下：2位研究者细致阅读每份转录文本，熟悉文本并获得初步理解；提取对研究现象有意义的陈述，如关于护理服务质量管理体验的描述；建立节点，为每个重要的陈述初步编码，将2位研究者的编码进行对比，异议处由3位研究者共同讨论决定；聚集具有同一语义的编码，形成亚主题、主题；将形成的主题与研究现象相联系，进行详尽的描述；3位研究者共同探讨，建立关于管理者管理体验的结构框架；将分析结果返回访谈对象处，查看是否与其原意相符，如存在矛盾，请访谈对象解释说明，研究者对结果做出调整。

1.3 质量控制

本研究采用研究者合众法、回访访谈对象、同行评议等方法提高研究的可信度[11]。研究小组成员均接受过质性研究理论及实践培训，具有一定的质性研究基础。每次访谈结束24 h内由第1位研究者将该次访谈录音资料转录成文字稿，第2位研究者依据录音资料进行核对。2位研究者独立对转录稿进行编码，对于有异议处，第3位研究者参与商议。最后由研究小组3人共同探讨分析，提炼主题，邀请质性研究专家对研究结果进行评价与指导。转录稿及所得结果均返回访谈对象处进行核实、确认，以提高其真实性。研究者借助机构养老志愿服务的机会，多接触养老机构服务质量管理者，建立友好关系，以利于在正式访谈时减少霍桑效应。

2 结果

2.1 主题1：重视服务质量考核标准的作用

2.1.1质量考核促进护理服务进步

本研究中，服务质量考核的关键点由管理者根据自身机构服务特色、服务对象的需求、提供服务的能力和范围来共同决定。质量考核是综合性的，不但关注操作技术、服务态度、老人的需求是否得到满足、家属满意度等，更会关注老人生活的环境，包括床单位的整洁度、活动范围的环境整洁度等。因此，质量考核能够很好地促进护理服务进步。PM1：“如果没有这样严格的制度，就不能约束他们(养老护理员和护士)，服务质量就不能切实地得到保证。”PM11：“我们的质量考核一般是实(际)操(作)型，对管理者来说，这也是一个质量点，护理员能够做到专业化服务的话，会避免很多意外风险的发生。”

2.1.2灵活地执行标准

灵活地执行标准是指在保证机构老人最大安全目标的前提下，针对考核对象的教育背景、知识水平、专业程度等方面的劣势，适当地改变考核方式、考核内容。PM8：“我们养老护理员工作是(老人的)生活全照料，绩效考核也会相对灵活一点，一般以实际操作考核为主，病房有没有异味，有没有被投诉都会纳入到考核标准里去。”PM11：“来这边工作的阿姨(护理员)年龄比较大，文化程度比较低，我们尽量把考核标准简化掉，尽量使用一些反馈的表格。

2.2 主题2：寻求社会支持以提升服务质量

2.2.1公益活动走进养老机构

“公益活动走进养老机构”让老人感受到温暖的同时也为社会中形成敬老爱老的良好风气起到积极的引导作用，同时正向促进养老机构护理服务发展。PM4：“我觉得这样的活动应该多做一些，一个能够提高护理院的知名度，第二个就是(能够促进)互动，让老人看看外面的世界，把社会上的潮流带进来。”PM7：“社会上的公益组织和热心人士让这些老人享受到社会上的关怀，也对我们服务起到督促的作用。”

2.2.2有识爱心人士进驻养老机构开设课程

这是目前大型连锁医养结合养老机构推出的又一项吸引社会支持的创新举措，一些具备文化特长的人士长期进驻到养老机构，为机构老人开设绘画、诗词欣赏等课程，养老机构为其提供食宿，这在某种意义上是一种供需关系。PM4：“我们招了差不多20名志愿者，这些志愿者都要有一技之长，护理院给他们提供住宿，每个月给300块钱，住在这个院子里面，但是他每个月需要到老年大学给老年人授课。”

2.3 主题3：面临的管理难题

2.3.1护理人员人力不足

收治以失能、半失能老年人为主的护理院中护理人员配置标准的规定：老年人与护士之比为1∶0.2286～0.2667；老年人与护理员之比为1∶0.4571～0.5333[12]。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示全国需要专业照护的失能、半失能老人大约为4 063万人，而在养老机构提供护理服务的注册护士却不足1万人[13]。护理人员人力不足的问题给护理服务质量管理工作带来了很大困扰。PM7：“我们这两个月考核都没有按时完成，很多护士都走(离职)了，我自己已经顶班两个月了，多一个人上这个主班，我还可以管一管，可现在就不行了。”PM10：“现在开放二胎了，我们招聘护理人员压力比较大，很多护士会选择不值夜班的医院，我们这方面就比较弱势，人力压力增大，管理上影响就会相应地增大。”

2.3.2创新护理服务项目开展困难

7名(63.64%)访谈对象在访谈中谈到由于家属的观念、医保收费、人力不足等因素，创新护理服务项目的开展非常困难。PM5：“对于认知障碍老人的照顾是非常细致的，细化到包括运动锻炼、音乐疗法、作业疗法、手工、情景回顾等很多东西。我们很想开展这一块服务，但是医院没有办法单独拎出(分配)人手干这个活，而且是不能收费的，我们是民营的医院，领导肯定不同意。”PM7：“在医养结合的养老机构里，政府规定‘医’的部分可以报销，‘养’的部分是不能医保报销的。医保审核不通过，我们的创新项目都开展不了，非常遗憾！”

3 讨论

3.1 重视护理服务质量评价标准的积极作用

在本研究中，几家大型民营医养结合养老机构管理者都反复强调规范的护理服务质量评价标准对提升护理服务质量的积极作用。这与相关研究[14]的结果一致，即对机构养老照护服务指标的科学评价是提高养老机构服务质量的重要环节。随着机构养老服务业的迅猛发展，入住的老年人对机构养老服务需求层次日益增高，评价和提高养老机构服务质量逐渐成为管理者关注的焦点。机构养老服务标准的研制，也越来越受到管理者的重视。截至2015年，国际标准化组织(International Organization for Standardization，ISO)共发布了12项养老服务行业的国际标准，主要涉及如何在制定标准时考虑老年人的实际需求和信息技术在老年人服务方面的应用等[15]。我国医养结合养老机构可以以ISO标准为框架，研制符合国内机构养老服务实际发展需求的行业标准。2017年底我国民政部发布了《养老机构服务质量基本规范》，对养老机构的服务质量规范做了基准线要求[16]。我国养老机构也可在国家层面发布的质量评价标准基础上，研制各自的养老服务规范，更具有针对性和适应性。

3.2 吸引社会资源参与机构养老护理服务

陈红丽等[17]通过对南京市78名养老照护志愿者的服务投入、服务时长、服务人次计算得到的志愿者投入和价值评价(Volunteer Investment and Value Audit，VIVA)比率约为5.7∶1，这意味着为志愿者每投入1元可体现出5.7元的老年照护价值。近年来社会志愿团体参与医养结合照护服务的研究受到越来越多的关注，相关核心问题和相应的评价指标体系的构建也日益完善[18-19]。在本研究中，规模比较大、社会影响力比较强的几家养老机构，管理者均大胆尝试从社会资源中获取资讯和寻求帮助，为提升服务质量积极探索。另外，养老机构还推出多种志愿服务形式，努力吸引更多的社会资源参与，本研究中管理者采用了“公益活动走进养老机构”“有识爱心人士进驻养老机构”等项目来吸引社会志愿团体的关注和参与。社会资源的参与给养老机构补充了新鲜血液，与志愿者的互动，更利于机构护理人员调节好自身的心身状态，更好地投入到工作中，护理服务质量因此得到提高，值得借鉴和提倡。

3.3 直面服务质量管理难题

在本研究中，多数访谈对象都表示机构养老护理服务管理最大的难题就是“人”的管理难题，主要表现在缺乏专业的养老护理人员，护士的流动性大和养老护理员队伍不稳定等，这些因素直接影响了护理服务质量的提升。相关学者研究表明养老机构护理人员离职意愿和工作满意度呈负相关，提高护士工作满意度可以降低离职倾向，这给管理者解决问题提供了参考[20]。随着移动医疗、智慧医疗、共享经济的快速发展，护士多点执业已在部分城市相继开放[21]，注册护士可通过多点执业平台为机构老人提供特需服务，以此也能缓解养老机构护士紧缺的问题。