陈晖 王胜昱 周晶 刘松

西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科710077

肺结核是严重威胁人类健康的传染病,也是我国重点控制的疾病之一[1]。目前,痰中培养出结核分枝杆菌仍然被视为诊断肺结核的“金标准”[2]。但由于结核菌培养周期长,培养要求高,故阳性率较低。因此,痰涂片中检出抗酸杆菌对于诊断肺结核具有极为重要的意义。临床工作中,常有部分活动性肺结核患者虽然经过反复严格的痰涂片检查仍不能检出抗酸杆菌,这不仅给诊断带来困难,而且也延误了治疗。电子支气管镜能深入到病变肺叶、肺段甚至亚段进行灌洗、刷检及活检采样等检查,因此可以大大提高肺结核的诊断率。本次研究旨在探讨电子支气管镜检查在痰菌阴性活动性肺结核中的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年6月至2018年9月西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科所收治的86例痰结核菌检查阴性而接受电子支气管镜检查确诊的活动性肺结核患者,其中男51例,女35例,年龄范围为21～75 岁,平均年龄 (48±14)岁。在上述86 例患者中合并糖尿病者11 例(12.8%),有长期激素应用史者5例(5.8%)。

1.2 研究方法 所有患者术前完善血常规、血凝常规、肝炎系列及心电图检查,并且仔细阅读患者的胸部CT,确定需要进行电子支气管镜检查的肺叶及肺段。术前在患者鼻咽局部滴入2%利多卡因5 ml麻醉后,应用Olympus 1T260型电子支气管镜进行检查。术中仔细观察各肺段支气管,尤其对病变部位的肺叶及肺段支气管进行重点观察:(1)对于黏膜无明显病变或仅存在碳末沉积者,根据胸部CT 所示病变的肺段支气管注入37 ℃生理盐水进行灌洗检查,每次20 ml,共3次。如果气道分泌物较多或灌洗液中有坏死物,则在灌洗结束后刷片检查2张。(2)对于黏膜覆盖干酪样坏死物者,直接刷片2张。(3)对于黏膜出现红肿、增厚、溃疡、粗糙等病变者,刷检2张。如有黏膜增生及糜烂,再进行活检3～4块送检。(4)对于黏膜见结节样隆起并气道狭窄者,于病变处直接进行活检,取组织3～4块送检。如覆盖有脓苔或坏死物,再刷片2张。阳性结果判断: (1)灌洗液行抗酸染色、PCR-TB-DNA 及下一代测序技术检查任一阳性;(2)刷片行抗酸染色阳性;(3)活检组织见干酪样坏死或结核性肉芽肿并抗酸染色阳性。回顾性分析上述患者的临床资料。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。计数资料以例数(百分数)表示,采用χ2检验进行比较。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电子支气管镜下表现 86例患者进行电子支气管镜检查共93次,其中有1例患者进行了3次支气管镜检查,5例患者进行了2次,余80例患者仅进行了1次。除23例患者支气管镜下气道黏膜未见明显异常外,其余63例镜下均有异常改变(表1),主要表现为黏膜结节样隆起、黏膜溃疡形成、大量碳末沉积、覆盖干酪样坏死物及气道狭窄(图1)。

表1 电子支气管镜下支气管黏膜表现

2.2 电子支气管镜检查结果 86例患者进行灌洗检查共22次,刷检24次,活检11次,灌洗联合刷检8次,刷检联合活检28次。各种检查阳性率见表2。

表2 电子支气管镜下各种检查方法阳性率

2.3 支气管黏膜有无病变患者支气管镜检查阳性率的比较 支气管黏膜有病变患者支气管镜检查的阳性率与支气管黏膜无病变者比较差异无统计学意义(χ2=0.907,P =0.341)。见表3。

表3 支气管黏膜有病变者与无病变者支气管镜检查阳性率的比较

3 讨论

图1 部分患者电子支气管镜下气道黏膜表现 A:支气管黏膜碳末沉积;B:气道黏膜干酪样坏死物覆盖;C:气道狭窄及黏膜红肿;D:气道黏膜结节样隆起;E:气道瘢痕挛缩狭窄及黏膜增厚;F:干酪样坏死及气道黏膜粗糙,颗粒样改变

肺结核是严重危害人类健康的全球流行性感染性疾病之一,已构成重要的全球公共卫生问题,而我国是结核高负担国,2018 年新发结核病达86.6万,居全球第2位[3-4],其中肺结核是结核病最常见的形式。目前肺结核的实验室诊断主要依据痰涂片抗酸染色及结核分枝杆菌培养等,痰菌阴性肺结核的诊断标准为胸部影像提示活动性肺结核,但3次痰涂片及1次痰培养均为阴性[5]。而有资料显示在我国痰菌阴性肺结核占全部肺结核患者的40%～60%[6],这部分患者常常因不能得到及时有效的治疗导致肺功能严重受损甚至危及生命,并且由于不能得到及时正确的诊断而成为结核病的传染源之一。电子支气管镜作为呼吸系统一种检查手段可进入到支气管管腔内,能直观地发现影像学无法观察到的病变,尤其对于支气管内膜结核,支气管镜检查阳性率较高,被认为是最敏感、最特异的方法,因此有专家建议应尽早进行支气管镜检查[7-9]。特别是近年来随着分子生物学检测技术的迅速发展,PCR-TB-DNA 及下一代测序技术等速度快、费用相对低且特异度及敏感度高的诊断技术也进入到结核病的诊断领域,并在临床中逐渐广泛应用[10-12]。因此电子支气管镜在痰菌阴性肺结核患者的诊断及治疗中正成为一种重要的确诊方法[13]。

本次研究中86例痰菌阴性肺结核患者中有63例支气管黏膜出现改变,占所有患者的73.3%,其中最常见的是支气管黏膜充血、水肿、粗糙、糜烂及溃疡形成等炎性改变,其次为干酪样坏死物覆盖,另外黏膜碳末沉积也是较为常见的镜下表现。因此,在临床工作中进行支气管镜检查时,如发现患者支气管黏膜出现上述病变,必须引起高度重视,建议完善结核相关检查,以免漏诊。

本次研究对于上述患者在电子支气管镜检查过程中进行严格管理,为保证检查结果准确可靠,灌洗液及刷检标本均在30 min内送检。从研究结果来看,在单一的检查操作中阳性率最高的是病变部位的活检,其阳性率达到了72.7%,在所有检查患者中阳性率最高的则是刷检联合活检,其阳性率达到了85.7%,而灌洗联合刷检的阳性率也达到了75.0%,此结果与既往卢发勇等[14]报道的相似。因此,根据既往文献及笔者的经验,对于高度疑似肺结核的患者采用联合多种镜下检查方法对于提高结核的检出率可能有所帮助,尤其是对于支气管黏膜出现坏死及增殖性病变者刷检及活检阳性率相对更高。

但是在本次研究中也发现支气管黏膜有病变患者支气管镜检查的阳性率与支气管黏膜无病变者比较差异无统计学意义。这可能与本次研究中病例数相对较少有关,因此在今后的研究中需要多中心的数据及更大的病例数来进一步证实上述结论。

本次研究中的86例患者共进行了93次电子支气管镜检查,其中1例患者接受了3次支气管镜检查才最终确诊。这提示对于高度疑似肺结核的患者,即使1次电子支气管镜检查未能获得阳性结果,如果临床仍然高度怀疑则可能需要反复进行上述检查。

综上所述,通过本次研究可见电子支气管镜检查对于痰菌阴性活动性肺结核患者是一种安全的、有重要临床价值的检查手段。在临床工作中对于高度疑似肺结核,但多次痰涂片均为阴性的患者,建议及早进行电子支气管镜检查,并需注意患者支气管黏膜的变化,联合多种镜下检查方法以提高阳性检出率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突