莫品军 潘正举 蒙兴虹 谭 键 刘 璐

(贵州医科大学第三附属医院，贵州黔南布依族苗族自治州 558000)

肋骨骨折尤其是多根多发性肋骨骨折，由于肋骨骨折部位伤及胸壁全层、肺部的特殊性，甚至合并血气胸、反常呼吸、肺部感染等，患者呼吸循环会因呼吸牵拉刺激，导致持续性的剧烈疼痛，使得患者体内产生很强的应激反应，引起各种合并症，如缺氧、呼吸性酸中毒、肺不张等，严重时可危及生命。疼痛影响肺通气功能，是术后发生肺部并发症的主要原因[1]。究其原因是骨折造成肋间神经损伤、反复呼吸刺激了肋间神经所致。经研究观察肋间神经损伤亦是引起疼痛的重要原因[2]，故肋间神经镇痛已成为肋骨骨折的主要靶点。当前临床研究中全身麻醉联合椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral block，TPVB）对胸壁具有明显的麻醉镇痛优势，本研究选取贵州医科大学第三附属医院收治的76 例多根多发肋骨骨折切开复位内固定手术的患者为对象分析应用全身麻醉联合椎旁神经阻滞麻醉镇痛治疗多根多发性肋骨骨折的临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州医科大学第三附属医院2018 年7 月至2019年12 月收治的行多根肋骨骨折内固定手术的患者76 例为研究对象，按不同的麻醉方式将入选病例分为对照组（38 例）与干预组（38 例）。本研究经医院伦理委员会批准。对照组中，男性31 例，女性7 例，年龄17 ～70 岁，平均年龄(40.58±0.25)岁。干预组中，男性29 例，女性9 例，年龄19 ～76 岁，平均年龄（41.69±0.08）岁。两组患者性别、年龄、病因等一般资料比较差异不具有统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①2 根以上肋骨骨折患者；②ASA ≤III者；③患者及家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准： ASA ＞III 者；合并有头颈腹部和（或）严重的胸内脏器伤、休克、ARDS 等以及拟行神经阻滞部位有穿刺禁忌者。

1.3 方法

干预组实施全身麻醉联合TPVB 麻醉镇痛，范围常选取肋骨骨折的部位再加上、下一肋作为肋间神经阻滞区域。均取侧卧位在B 超引导下行TPVB，实施长轴平面内超声引导斜轴位椎旁扫描肋下横突水平技术，以T7、T8 为例：根据视窗调整探头，在超声视窗其中看到的强回声胸膜亮线随呼吸晃动，胸膜上缘可以看到突状亮线即T7、T8 横突，在横突下外侧的胸膜上椎旁间隙显示为楔形低回声区；自超声束所处平面探头外侧旁约0.5 cm自外侧朝内侧为穿刺点，刺入穿刺针至胸椎旁楔形低回声区，注入用等量生理盐水稀释的 4 mL 0.375%罗哌卡因[河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg(按 C17H26N2O-HCl 计）] ，注药时通过超声视窗可观察到药液在胸椎旁区顶部增宽及胸膜向下向腹侧推挤移动。同法阻滞其他选定的椎旁神经，阻滞完成后测阻滞区域，明确阻滞区是否覆盖骨折疼痛处，注射后观察是否存在不良反应[3]。确定阻滞成功无局麻药中毒等后开始诱导全麻。

干预组、对照组同样进行的是相同的气管插管全身麻醉方式，常规采用咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20067041，规格：2 mL：10 mg）、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL：200 mg）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171,规格：1 mL：20 μg）、罗库溴铵（国药准字H20093186）全凭静脉诱导麻醉的方式，所有患者在药物效应浓度达到目标浓度之后给予后气管插管。麻醉维持采用复合维持麻醉，以丙泊酚和瑞芬太尼持续静脉泵注，吸入七氟烷(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172,规格：120 mL)，间断给罗库溴铵。术后苏醒拔除气管导管，患者在术后恢复室观察1 h 之后回到普通病房[4]。

1.4 指标分析

①对比分析两组患者的术后24 h 不良反应率现象；②对比分析患者术后不同时间段的VAS 评分；③对比分析术后指标：主要包括的是术后清醒时间、应用的麻醉药物剂量。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 软件进行数据处理分析。计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较分析两组患者的术后24 h 不良反应率现象

对比分析两组患者的术后24 h 不良反应率情况，干预组的不良反应率低于对照组，比较差异有统计学意义（χ2=6.98，P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者的术后24 h 不良反应率现象[例（%）]

2.2 比较分析两组患者术后不同时间段的VAS 评分

对比分析两组患者的不同时间段的VAS 评分，干预组的各项评分值低于对照组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

表2 两组患者不同时间段的VAS 评分研究（，分）

表2 两组患者不同时间段的VAS 评分研究（，分）

?组别 n 术后12 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h对照组 38 8.58±0.25 7.58±1.25 5.58±0.21 3.25±0.25干预组 38 6.58±0.14 5.25±0.66 3.25±0.14 1.58±0.01 t 7.69 6.58 7.98 6.25 P 0.01 0.02 0.03 0.04

2.3 比较分析两组患者术后指标

干预组的术后清醒时间短于对照组，枸椽酸舒芬太尼剂量少于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组患者的术后各项指标比较（）

表3 两组患者的术后各项指标比较（）

?组别 n 术后清醒时间(min) 枸椽酸舒芬太尼（ug）对照组 38 20.25±0.28 33.25±0.25干预组 38 8.58±0.36 15.69±0.14 t 7.69 6.28 P 0.01 0.02

3 讨论

TPVB 是将局麻药注入到同侧脊神经根的胸段椎间孔外口,阻滞注射部位同侧躯体的邻近多个节段的椎旁肋间神经及交感神经,为胸壁提供区域阻滞的靶点镇痛的目的。肋骨骨折术前术后的疼痛常由皮肤切口疼痛、多种肌皮神经损伤痛及内脏疼痛等经肋间神经和胸部自主神经对伤害性刺激传导多因素综合所致，病人因呼吸运动使疼痛加剧致呼吸短促，不敢用力呼吸和咳痰，致使呼吸道分泌物滞留，可引起呼吸循环严重的并发症。连续的胸椎旁阻滞是缓解多发肋骨骨折疼痛的有效办法。比起单纯的阿片类药物姑息治疗，连续胸椎旁阻滞是更强效、更适合的止痛办法，没有阿片类药物引起的副作用[5]。随着B 超可视化精准麻醉技术进入麻醉领域，在超声的引导下，可准确定位肋间神经，将神经周围胸膜、血管等组织清晰分辨，使得神经阻滞效果确切，能有效减少并发症发生[6]。

胸壁左、右各有肋骨12 对，肋骨的后段与前段相交处称肋骨角，第1 ～3 肋骨有锁骨和肩胛骨保护且较短，第11、12 肋骨短且游离，常不易骨折，故第4 ～10 肋的肋骨角常易骨折，为骨折的好发部位。从上述解剖中知道，TPVB 远离骨折和手术部位，在此部位操作肋间神经走出椎间孔后能有效阻断伤害性刺激的传导，且骨折后引起的疼痛具有椎旁阻滞操作时以疼痛减轻来检查和引导阻滞部位正确与否的作用，故TPVB有效性、安全性、可行性高。选择肋骨骨折部位加上下肋间的TPVB，可暂时阻断外周神经组织损伤后产生致痛物质、炎症介质，阻断伤害性冲动向脊髓的传导，以及外周神经末梢所产生的原发性和继发性痛觉过敏，从而发挥显著的镇痛作用[7]。

多根多发性肋骨骨折手术既往以单一的全身麻醉方式为主，术后可能会导致呼吸功能不全、呼吸抑制，出现肺炎、肺不张等现象，不利于术后的恢复。本研究中合并进行TPVB 达到术中麻醉和术后超前镇痛的目的，避免了单一麻醉的不足，对比分析两组患者的不良反应率情况，干预组的不良反应率5.26%低于对照组15.79%，差异有统计学意义（P ＜0.05），佐证了TPVB 复合全身麻醉较单一的全麻能减少全麻药的用量尤其是阿片类药的用量，明显的减轻了阿片类药物具有恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应；对比分析两组患者的不同时间段的VAS 评分，干预组的各项评分值低于对照组，证实了TPVB 具有术后的超前和持续的镇痛效果；干预组的术后清醒时间短于对照组，术后镇痛中舒芬太尼用药量少于对照，证实了TPVB 具有术后长时间的镇痛效果，与查磊琼[8]等研究的超前镇痛可以减少围手术期阿片类药物的用量相似。TPVB 局麻药选择以毒性低作用时间长的0.375%罗哌卡因能防止神经阻滞引起的相关危险和并发症，与李涓[9]等报道的当罗哌卡因的浓度为0.375%时，镇痛效果最佳，感觉神经的阻滞作用较为显著，对神经系统和心血管系统的毒性反应较轻，且对运动神经阻滞的作用不明显相一致。

研究结果表明，在肋骨内固定等胸部手术中，证实针对胸部手术的患者采用全身麻醉联合椎旁肋间神经阻滞麻醉，整体上有重要的作用。全身麻醉合并TPVB 是比较合理的麻醉镇痛方式，麻醉的安全性、可行性、有效性高，能有效减少全身麻醉药物用量和不良反应，有效减少了手术引起的应激反应和术后并发症，具有明显的麻醉和超前镇痛、术后持续镇痛作用，是胸部手术应用广泛的麻醉方案[10]，值得借鉴和实施。