刘 艳

（济南红绘医院，山东济南 250022）

子宫内膜异位症（EMT）指的是子宫内膜组织出现在子宫体之外的位置，痛经、性交不适、不孕以及月经异常等都是该疾病的主要表现，且会对女性生育存在比较大的影响[1]。手术能够对可见病灶进行切除、对输卵管黏连进行松解，同时对患者进行输卵管整形术能够对患者症状进行改善，提升患者手术后的妊娠概率[2]。本研究基于此，选取2015 年4 月至2017 年7 月济南红绘医院进行了宫腹腔镜联合手术的100 例患者治疗资料，对子宫内膜异位症不孕患者宫腹腔镜联合手术后妊娠影响因素进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取济南红绘医院2015 年4 月至2017 年7 月收治的100 例宫腹腔镜联合手术患者的治疗资料，患者年龄23 ～ 46 岁，平均年龄（31.48±2.86）岁；EMT 分期：一期 38例，二期 24 例，三期 16 例，四期 22 例；不孕年限 1 ～ 9 年，平均不孕年限（4.12±1.63）年；术后妊娠65 例，术后未妊娠35 例；体质量指数18.1 ～23.7 kg/m2，平均体质量指数为（21.08±1.46）kg/m2。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：所有患者性生活正常，未避孕但超过一年未受孕，月经周期规律，存在生育要求，且男方不存在不育因素；符合EMT 诊断标准[3]；双侧输卵管疏通者；临床及随访资料完整无缺失；均在本院接受了宫腹腔镜联合手术。

排除标准：影响妊娠器质性功能障碍者；合并子宫肌瘤者；男方性功能或生育功能障碍者；合并凝血功能障碍者；合并排卵障碍性疾病者，如卵巢早衰、多囊卵巢综合征等；合并妊娠的全身性疾病者；双侧输卵管堵塞无法疏通者；临床资料缺失者。

1.3 方法

对所有患者的临床资料采集之后，均在经期结束之后的3 ～7 d 内进行宫腹腔镜联合手术，先对其采取腹腔镜手术之后再转为宫腔镜手术。腹腔镜（德国史托斯；型号：26003AA/26003BA）手术操作为：对患者输卵管、子宫、卵巢以及盆腔情况进行充分探查，对患者采取盆腔腹膜黏连松解、双侧输卵管通液以及盆腔异位灶切除等。对于输卵管黏连患者需要同时对其采取输卵管整形术，将黏连分离，恢复患者输卵管和卵巢之间的正常解剖关系。切除患者盆腔腹膜、子宫表面以及骶韧带等部位小病灶。宫腔镜手术操作：采取宫腔镜（生产厂家：德国史托斯；型号：26105FA）电视系统进行操作，选择使用直管式硬宫腔镜，膨宫介质则使用生理盐水，将患者的膨宫压力维持在12.0 ～14.7 kPa，压力设灌流速200 ～240 mL/min。使用窥阴器暴露患者宫颈，采取4 ～7 号扩宫器对患者子宫颈进行扩张，置入宫腔镜，依次对患者子宫前后壁、双侧输卵管开口处、宫底以及子宫前后壁进行仔细观察，直视下定位息肉，使用宫腔镜微型抓钳、电切环、刮勺等方式将息肉去除，对于子宫内膜增厚、分布不均匀的可疑病变行诊断行刮宫，将已经切除的息肉及内膜样组织分别进行病理检清出结束手术[1]。在患者手术完成后酌情对其进行3 个月的促性腺激素释放激动剂治疗，待停药之后积极备孕。

1.4 观察指标

采集有关患者的所有临床资料及随访资料，包括体质量指数、不孕时间、不孕类型、合并病症、家族疾病史、促排卵治疗等。对所有患者接受治疗后进行随访，随访方式为电话随访或门诊随访，随访询问内容包括临床症状与妇科检查，经过1 ～2 年的随访，统计患者的妊娠率，并根据患者是否妊娠将其分为自然妊娠组与未自然妊娠组，对患者自然妊娠相关单因素以及多因素进行分析。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术后妊娠情况

所有患者在术后随访12 ～24 个月，平均随访（16.16±3.08）个月；其中，手术后妊娠患者有65 例，未妊娠患者有35 例，妊娠率为65.00%。

2.2 手术后自然妊娠相关单因素分析

将所有的患者分为自然妊娠组以及未自然妊娠组，对两组相应因素均采取COX 单因素分析发现，患者不孕类型、不孕年限、手术后是否进行促性腺激素释放激素（GnRH-a）药治疗、子宫内膜异位症（EFI）评分以及内异症分期标准（r-AFS）分期比较有统计学意义（P ＜0.05），既往相关手术史比较无统计学意义（P ＞0.05），妊娠组年龄低于 35 岁，BMI 低于 18.5 kg/m2和 18.5 ～ 24.0 kg/m2，不孕时间低于3 年，继发性不孕，合并子宫腺肌病，无腹部手术史的数据中高于未妊娠组（P ＜0.05）；妊娠组在年龄≥ 35 岁，BMI 24.0 ～ 28.0 kg/m2和＞ 28.0 kg/m2，不孕时间≥3 年，原发性不孕，非合并子宫腺肌病，有腹部手术史的数据中低于未妊娠组（P ＜0.05），见表1。

2.3 手术后自然妊娠相关因素分析情况

将上述中单因素分析结果存在统计学意义的相关因素带入到COX 回归分析之后发现，患者年龄、不孕年限、手术后是否采取GnRH-a 药治疗、r-AFS 分期方面有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

EMT 属于激素依赖性疾病之一[4],因EMT 引起不孕的原因较为复杂，且因为EMT 不孕的患者逐年增加[5]。有相关研究专家发现，EMT 对输卵管、卵巢与盆腔环境具有一定的影响，从而导致不孕。女性卵巢正常组织受到EMT 异位子宫内膜病灶的破坏，会影响到卵细胞的发育与成熟，随着时间的延长，女性的月经周期会带动卵巢异位内膜，从而在卵巢中形成巧克力血样囊肿[6]，出现炎性反应，形成常伴卵巢皮质组织纤维化，从而导致不孕。

目前在临床上常用于EMT 患者的治疗方式就是宫腹腔镜联合手术，该手术具有术后恢复快、创伤小、术后并发症发生率低等优势。研究发现，宫腹腔镜联合手术对EMT 患者具有较大的临床治疗效果，在手术中，医生可将肉眼可见的病灶尽可能地完全剔除，能有效恢复盆腔解剖结构，将腹腔液内有害细胞抗体与因子全面清除，能大概率提升患者的妊娠率[7]。据不完全统计记载，EMT 合并不孕患者通过宫腹腔镜联合手术治疗后42 个月，妊娠率高达55%。但目前宫腹腔镜联合手术对EMT 患者妊娠率的影响还存在着较大的争议，有部分学者认为，EMT 患者在接受宫腹腔镜联合手术后的妊娠率与患者年龄、不孕类型、病理因素有关，即年龄越大、不孕年限越长的患者，由于随着年龄增长，卵子的质量下降，其妊娠率也会降低[8]。在本研究中，共收集并整理了100 例患者治疗资料，回顾分析了患者在采取了宫腹腔镜联合手术后的妊娠影响因素发现，对于存在r-AFS 分期 I ～II 期能够对子宫内膜异位症患者腹腔镜术后妊娠结局进行有效预测，合理指导患者选择适当的受孕方式以及试孕时机。因此，对该这类患者需要采取腹腔镜手术探查尽早进行治疗，积极采取措施受孕，缩短其不孕年限，才能够更好地提升手术后患者妊娠率。

表1 手术后患者自然妊娠相关单因素分析情况[例（%）]

表2 手术后自然妊娠相关因素多因素分析情况

综上所述，EMT 不孕患者经过宫腹腔联合手术后，其妊娠率与患者年龄、不孕时间、不孕类型、临床分期、病理类型等因素相关，患者年龄越大，不孕时间越长，临床分期越高，则术后妊娠率越低。因此，为了有效提升EMT患者术后妊娠率，必须对上述影响因素进行有效控制，重视对EMT 患者的对症干预及临床护理，提升患者术后妊娠率。