刘战兵，文少林，刘建中，叶正辉

（江西省萍乡市赣西医院泌尿外科，萍乡337019）

输尿管上段结石的发病率高， 除了引起剧烈疼痛外， 还可以并发梗阻性肾积水、 感染等并发症，严重影响患者的健康。 如不及时进行处理，肾积水可能会导致肾衰竭，因此，一旦出现梗塞应及时就医。 临床治疗梗阻导致肾功能障碍的常用手段为通畅引流， 通畅引流是一种合理有效控制尿路发生感染的措施，同时肾功能得到改善，术后护理也很重要。 随着B 声介入性研究的不断深入，以及仪器的更新换代，B 超引导下经皮肾穿刺造瘘引流(PCN)技术的应用日渐广泛[2]。本研究探讨局麻下B 超引导经皮肾穿刺造瘘引流处理梗阻性肾积水（脓）的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年2 月-2020 年1 月医院收治的梗阻性肾积水(脓)患者98 例，其中，男46例，女52 例，年龄19-81 岁，平均（49.3±4.5）岁。 身体欠佳，乏力、颜面浮肿、几乎不排尿或极少量（少于100 ml／d)或少量(尿量少于400 ml／d)等状况，入院时查尿素氮（BUN）为（7.6±1.5）mmol/L，血肌酐（SCr）为(128.1±22.1)μmol／L。所有患者B 超检查结果均提示其具有梗阻性肾积水(脓)。在B 超指示下PCN 引流肾积水(脓)，一段时间身体恢复后，经造瘘管行顺行造影， 在B 超下分析发生梗阻原因及患部，手术完成后，经过治疗后患者情况全部好转。

1.2 PCN 操作方法 在B 超指示下实行PCN，患者需要侧躺或卧于病床上， 观察B 超上显示的肾脏位置、面积、集合系统等情况进行分析，选择目标肾盏 （排尿管的起始位置)，B 超定位腋中线11 肋间用中心静脉穿刺包实行为穿刺，宜选用一次性产品作为手术用具。 造瘘管口径选F8～10 为宜， 采用1%利多卡因进行局部浸润麻醉； 在B 超引导下可以清晰地随时观察手术情况， 避开肾脏易出血部位，防止患者因大出血出现生命危险，于肾盏中插入穿刺针，B 超影像显示针尖至其中， 拔出既有尿液流出。快速收集流出的尿液，送检及尿培养。由穿刺针孔向其中放入引导导丝，取出穿刺针，按照流程向其中置入筋膜扩张器，如皮肤过紧扩张器无法进入，用手术刀割开一点即可进入，安置造瘘管，退出引导丝， 再向肾盂内送入造瘘管可见体液流出，接置尿袋，固定造瘘管。

1.3 观察指标 手术前及术后24h 内抽取患者静脉血，观察Hb 及WBC 水平变化，采用全自动血细胞分析仪（寰熙医疗，上海，型号BC-2600）检测患者Hb（血红蛋白）、WBC（白细胞）及C-反应蛋白水平。 收集患者治疗前后尿液样本量，全自动生化分析仪检测SCr、BUN 等指标， 记录患者尿白细胞、24h 尿量、血尿胆素表达水平。

1.4 统计学分析 所得数据均使用SPSS23.00 统计软件进行分析，治疗前后比较采用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验， P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术后恢复情况 98 例患者于入院当日至入院后3d 内行PCN 术。 48 例手术后置尿袋中呈血性，一段时间后由血性转为清液。 2 例患者的造瘘管因血液凝固成块状使其出口呈密封状态，尿液无法排出或只能少量排出，反复冲洗仍不通畅，重新进行造瘘解决了这一问题。 术后一段时间，排尿量下降会迅猛增长然后再下降并维持正常排泄量，肾功能也会在一个月左右得到改善并稳定。 另外48 例需经造瘘管造影与输尿管插管造影可明确梗阻位置和长度。 梗阻合并者置尿袋的液体常常为脓状，较为粘稠，易发生阻塞，需经造瘘管注入一定药物进行冲洗，使其通畅，避免造成患者感染，引发其他疾病。

2.2 患者治疗前后血液指标指标比较 经过治疗后，所有血液指标均发生改变，其中WBC 值（2.45±1.66）、HB 值（53.88±2.15）、血白细胞（6.7±2.3）及C-反应蛋白（6.5±2.2），与治疗前相比，均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 经治疗后血液指标检查比较(±s)

表1 经治疗后血液指标检查比较(±s)

血液指标 治疗前 治疗后 t P WBC 值（×109/L）HB 值（g/L）血白细胞(×109/L)C-反应蛋白(mg/L)6.31±1.73 114.34±3.14 16.1±3.8 98.1±18.1 2.45±1.66 53.88±2.15 6.7±2.3 6.5±2.2 19.57 26.28 20.95 49.73＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 患者治疗前后尿液指标比较 经过治疗后，所有患者尿液指标均发生改变， 其中尿白细胞（405.7±61.5）个/μl、血肌酐（145.66±23.72）μmol/L、尿素氮（11.08±4.25）mmol/L 及降钙素原（0.13±0.05）ng/ml，与治疗前相比，均降低，差异有统计学意义（P＜0.05），24h 尿量与治疗前相比，明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 经治疗后尿液指标检查比较(±s)

表2 经治疗后尿液指标检查比较(±s)

尿液指标 治疗前 治疗后 t P尿白细胞(个/μl)24h 尿量(ml)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)降钙素原(ng/ml)405.7±61.5 721.8±110.2 470.23±38.27 14.54±5.15 0.95±0.16 38.9±6.1 1401.4±198.5 145.66±23.72 11.08±4.25 0.13±0.05 58.79 29.72 7.825 5.038 48.43＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 讨论

梗阻性肾积水（脓）患者身体状态较佳，手术风险较高，临床尽量选择解除阻塞，治疗过程中，患者常表现为腹痛、有尿意但无排泄等症状，且多合并感染、肾积脓等。 梗阻性肾积水（脓）患者可能因身体不耐受，无法接受常规手术治疗，从而引起一系列的不良反应[3]，如输尿管留置支架管失败造成患者二次痛苦及经济损失等。因外。伤或输尿管损伤造成肾积水的患者身体不方便立即手术，相对较高的PCN 是一些重症患者的绝佳选择。 本文患者均在局麻、B 超指示下PCN 成功，只有少许轻症并发症，只有些许痛感在患者接受范围内。 PCN能使患者术后快速排尿，恢复肾功能，可避免一些不必要的损害[4]。 其中，引流期间实时监控各项指标的变化对治疗有一定帮助。 在出现好转、肾功能改善后，经造瘘管造影，传统操作为先对患者进行血液透析，身体状况好转后再行手术治疗。 经皮肾穿刺造瘘后，短时间内尿液大量排出，肾内压得到减轻，亦有利于感染的控制及贫血的发生，为手术治疗创造条件；肾功能改善后，患者可以避免血液透析或减少时间，患者花费减少，减轻负担[5]。 本文患者肾功能的恢复程度不同，一般情况好转，耐受力提高。

结石的部位极其广泛，一般分为泌尿系结石，肝胆系结石，胃结石，前列腺结石，以及牙结石等结石，其中肾结石发病率较高[6]。 肾结石是常见的泌尿类疾病， 如不及时治疗， 将会发展为尿路阻塞，损伤脏器功能。 临床检查通常采用X 线、B 超等。 值得注意的是，此类患者应避免过量摄入高蛋白食物[7]，且严重情况下需要手术治疗，多发男性。文献报道采用PCN 手术后患者HB 丢失严重，患者需要长时间静养，PCN 术中可能出现细菌感染等情况，导致WBC 升高，但是均处于正常范围内。患者术后应多喝水及补充维生素，蔬菜等，动物内脏等不宜食用。 本文研究发现所有患者尿液指标均发生改变，其中尿白细胞、血肌酐、尿素氮及降钙素原与治疗前相比，均明显降低。提示PCN 对于通过创建通路，使患者淤积的大量尿液排出，减少肾脏压力，从而改善肾功能指标。

以往采用PCN 基本在全麻下医生进行手术治疗，全麻不利于医生了解患者病情，术前需要做大量准备，如禁食、禁水等，患者恢复时间增长痛苦增加，使麻醉有一定的风险，同时也不利于患者节省费用[8-10]。 本文开展的局麻下经皮肾穿刺造瘘在治疗疗效显而易见。 因肾脏的痛觉纤维较分散，对穿刺造瘘的操作引起的痛感感觉较低。 文献报道部分病人，在局麻下也可完成PCN 手术[11]。 这种手术的操作位置及手法大同小异， 局部麻醉相比于全麻无论是在时间及技术方面都相对简单， 泌尿科医生对此类手术的掌握程度较好， 局部浸润麻醉因为麻醉范围小、患者思维清醒、实施起来较为简单，减少了麻醉的风险，并且局部麻醉的患者思维始终保持敏捷，可与医生进行正常沟通，可避免不必要的医疗事故的产生；另外，局部麻醉患者身体复原速度快，危险性低，住院时间短，不需要专业人员进行麻醉处理，医疗花销较低，不发达地区也可开展此治疗手段[12,13]。

综上所述， 在B 超引导下进行PCN 操作是一项实施难度小、安全有效的治疗方法，伴随的并发症较少，对肾功能等指标的改善作用明显，具有重要的临床价值。