陈云生，陈荣春，伍耀宏，陈勤，张毕，潘奇林

（南昌大学附属赣州医院脊柱外科，赣州341000）

随着脊柱内固定技术在各级医院的广泛开展和应用，腰椎融合内固定手术的病例越来越多，由此产生的腰椎融合术后邻近节段退变（adjacent segment degeneration，ASD）疾病也逐渐增多[1,2]。 其中，有部分患者再次出现腰腿疼痛、功能障碍等症状（即ASDis）而需再次手术，而如何能更好的手术处理ASDis 患者成为临床治疗上的关键决策点。2009 年，Santoni 等[3]报道了经椎弓根皮质骨轨迹（cortical bone trajectory，CBT） 置钉的一种新型技术，由于其置钉轨迹与传统椎弓根螺钉的不同及更小的螺钉直径，对邻近节段同一椎弓根内置入两枚螺钉成为可能， 因而CBT 螺钉固定技术可应用于ASDis 的翻修手术中，本研究通过回顾性分析用此术式治疗的15 例患者临床资料，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015 年1 月至2019 年1 月间共有15 例ASDis 患者符合标准，其中，男6 例，女9 例；平均年龄为(62.7±10.2)岁（56-78 岁）；病变节段分布：T12L1 1 例，L2/3 2 例，L3/4 6 例，L4/5 5 例，L5S1 1 例。 临床表现为腰背疼痛和（或）下肢疼痛及相应功能障碍。 根据病例纳入标准：有腰椎融合手术史；术后出现ASDis：新发腰（背）痛，伴或不伴有下肢神经根症状及相应功能障碍， 并与影像检查相符；单节段非跳跃式椎间隙退变（原融合节段头或尾端）；药物及其他保守治疗3 个月无效或反复发作。 排除标准：影像上为ASD，而无相应症状；邻近节段椎体出现骨质疏松性骨折、肿瘤、结核等情况出现的腰腿痛； 原融合手术节段间隙的再复发；存在其他明确的手术禁忌因素。

1.2 手术方法 全麻插管，俯卧体位，术前先X 线机透视确定手术节段椎间隙，作腰椎后正中切口，约4-6cm （如若原手术内固定因素如横连杆阻碍，需适当延长切口），紧贴棘突骨面剥离双侧椎旁肌至关节突内缘及椎板峡部。 确定目标椎体上关节突中心的纵轴与横突下方1mm 处横线的交点为CBT 螺钉进钉点，细磨钻开口后，用专用CBT 螺钉开路锥置备好钉道 （方向为矢状位尾倾25°-30°，冠状位侧倾10°-15°）， 插入导针并透视导针位置良好后，置入导丝，暂不置钉。 确定减压节段的两侧关节突内缘，在内缘内切除棘突、棘间韧带及椎板，行椎间盘及软骨终板切除、椎间融合器植骨，检查确定手术节段神经根完全松解， 然后沿置备好的钉道攻丝并植入直径4.5-5.0mm、 长度30-35mm 的皮质骨螺钉，透视螺钉位置满意后，安装纵向连接杆（混合式固定者需延长切口，暴露邻近的原钉棒， 安装好连接夹， 再和CBT 螺钉连接固定），适当加压椎间隙，拧紧所有螺帽。 生理盐水冲洗手术切口，置切口引流管1 根，依次缝合切口，以无覆菌敷料包扎。

1.3 术后处理 观察患者生命体征， 预防切口感染，切口引流量小于50ml/24h 时拔管，拔除引流管后即可佩戴腰围或支具起床下地活动。 术后定期随访并复查腰椎X 线，术后1 年复查CT，必要时复查MRI。

1.4 疗效观察 记录患者手术出血量、手术时间及切口长度及手术并发症。 腰、腿疼痛采用视觉模拟评分（VAS）进行评估；脊柱功能评定根据Oswestry功能障碍指数（ODI）评定（国内常用45 分）；采用Suk 标准[4]判断植骨融合，必要时参考CT 检查。

1.5 统计学分析 应用SPSS17.0 统计软件进行统计学处理，计数资料以（±s）表示，采用配对样本t检验比较15 例患者手术前后的腰痛、腿痛VAS 评分以及ODI 评分，P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 主要指标 手术时间为(105.7±22.4)min （80-140min），出血量(145.6±80.6)ml（90-400ml）；手术切口长度(5.8±2.9)cm(5-9cm)。 未有术中或术后输血病例，8 例患者行全CBT 螺钉固定，7 例行混合式固定（CBT 螺钉/传统椎弓根螺钉）。 典型病例见图1。

2.2 随防情况 15 例患者均得到门诊或电话严密随访，平均随访时间12-24 个月（平均16.6 个月），随访期间无患者死亡。 患者末次随访腰、 腿疼痛VAS 评分分别为（2.1±1.2）分和（1.8±1.0）分，各自与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；末次随访ODI 评分为（4.1±2.0）分，术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

患者无术中置钉错误及术后螺钉松动、断裂。术中硬膜损伤3 例， 术中给予修补硬脊膜或医用纤维蛋白胶和明胶海绵填塞，术后脑脊液1 例，对症处理后无切口感染。 按Suk 标准15 例患者椎间植骨均已融合，融合率达100%。

表1 15 例患者术前及末次随访腰痛、腿痛VAS 评分及ODI 评分情况（±s，分）

表1 15 例患者术前及末次随访腰痛、腿痛VAS 评分及ODI 评分情况（±s，分）

腰痛VAS 评分 腿痛VAS 评分 腰椎ODI 评分术前1 天末次随访统计结果6.6±2.4 2.1±1.2 t=5.376,P=0.000 7.2±2.7 1.8±1.0 t=5.872,P=0.000 36.5±2.6 4.1±2.0 t=12.446,P=0.000

3 讨论

腰椎融合术是临床上治疗腰椎退变性疾病的一种有效方法， 但随之而来出现术后ASD 的现象很普遍[5,6]。 ASD 影像学表现为椎间盘信号降低、椎间隙塌陷、骨赘形成以及小关节等改变，如果同时存在与影像学相关的临床症状， 则称为邻近节段退变性疾病 (adjacent segment disease，ASDis)，有Meta 分析文献[7]报告ASDis 发病率达6.4%-10.7%,常需要给予临床干预。 本组研究的15 例患者，均有与影像相符的腰和（或）腿症状，保守治疗3 个月以上无效，选择了CBT 螺钉内固定翻修手术。

图1 女，68 岁，腰3/4 椎间盘突出伴椎管狭窄症术后4 年，出现腰部疼痛伴右侧大腿内侧麻痛半年余。诊断：腰3/4 椎间融合内固定术后ASDis（L2/3）。a～d 为术前腰椎正侧位及过伸过屈位片，提示椎间隙塌陷，腰2 椎体明显不稳；e, f 为腰椎MRI 提示腰椎间盘信号减低，相应椎管狭窄；h, i 为施行CBT 螺钉固定术治疗ASDis（L2/3）术后腰椎正侧位片

对于ASDis 的翻修手术方式的决策， 需要考虑初次腰椎融合术的减压方式、置钉情况等。 对大多数骨科医师来说， 比较熟悉的翻修方式是传统的后路椎弓根螺钉内固定术（PLIF），有文献[8,9]报道采用PLIF 行ASDis 翻修可取得较好的临床效果。但传统的PLIF 手术多需更换内固定和更广泛的椎旁肌剥离，所以手术创伤大、出血多、手术时间长，这无疑将增加患者的手术风险。 由Santoni 等[3]报道的CBT 螺钉这一新型置钉固定技术， 其进钉点、置钉方向与传统的椎弓根螺钉明显不同，可以在同一椎弓根置入双枚螺钉， 因此使用CBT 螺钉技术处理ASDis 可不需取出前次手术的内固定，能减少手术时间和手术创伤。 国内外已有文献[10,11]报道利用CBT 螺钉固定这种技术能实现腰椎中线小切口暴露手术野，减少软组织的医源性损伤。 本组病例中，有8 例行全CBT 螺钉固定，实现了同一椎弓根内的双钉置入，7 例混合式固定， 均能较好地避免对椎旁肌的广泛剥离，减少手术创伤，手术切口在5-9cm 间，平均出血量为（145.6±80.6）ml，未有输血病例。 还有，腰椎融合术后的患者，相对来说腰椎活动量会减少，易并发椎体骨质疏松，而CBT 螺钉具有较传统椎弓根钉更强的把持力[12,13]，在治疗伴有骨质疏松性腰椎退变疾病能显示良好的临床效果， 且较其它翻修方式如骨水泥强化椎弓根螺钉有一定优势[14-16]。

如何更好地利用CBT 螺钉内固定术来处理ASDis？ 首先，术者需术前仔细评估患者症状及影像资料,有时可能还需进行神经根封闭诊断来确定ASD 是否为责任节段。 腰椎CT 平扫及重建，有助于判断需要置入双钉的椎弓根大致剩余容积，以准备好术中所需的内固定。 其次，熟练运用搭配固定及减压方式。 对ASDis 施行翻修术，CBT 螺钉的入钉点可能会被损毁，则可以用传统椎弓根螺钉，另一侧用CBT 螺钉混合固定， 尽量避免不必要的扩大减压；如原手术椎弓根无法置入双钉，则最好选择连接夹衔接在原钉棒上, 另一端行CBT 螺钉固定，这有利于简化操作，减少手术创伤，提高疗效及安全性等[17,18]。 当然，应用CBT 螺钉技术翻修治疗ASDis 时仍有一些局限, 如对于初学者来说，早期术中透视次数多， 容易造成辐射损伤以及穿刺中椎弓根皮质骨内侧破裂等,但这将会随着手术例数的增多，相应不足会逐渐改善[19]；还有部分或完全关节突破坏的患者中, 很难确定CBT 螺钉置入点，为此Iwatsuki 等[20]提出在腰椎侧位片上选择于峡部外侧边缘向内3mm 和椎间孔上缘开口这一峡部引导的CBT 技术能帮助我们决解这一问题。

总之， 应用CBT 螺钉技术翻修治疗ASDis 患者，能获得良好的手术疗效，是一种可行的、值得临床应用及推广的新型腰椎后路内固定技术。