沈锋，万杰，魏国文，吴小海

（南昌大学第三附属医院骨科，南昌330008）

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM) 引起的一系列临床症状导致患者生活自理能力严重下降，甚至需要人员护理，不仅增加了家庭同时也给增贴了社会负担。 因此临床脊髓型颈椎病一经确诊，手术治疗仍是第一选择。 手术主要目的是解除脊髓压迫、稳定脊柱[1]，常规的前路椎间盘切除术有时难以充分解除椎体后缘的压迫，特别是多节段脊髓压迫。 颈椎椎体次全切除钛网植骨前路钢板内固定术也许是个不错的选择， 本研究主要就手术疗效以及对颈椎生理曲度、 椎间高度的影响作一分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集在本院2010 年5 月-2013 年5 月因脊髓型颈椎病收治入院，同时行前路椎体次全切除联合钛网植骨钢板内固定术患者共35 例，其中，男19 例，女16 例，年龄38-71 岁，平均年龄58 岁，病程时长2-8 年。 2 例由于外伤引起急性发病， 其余的为慢性起病。 19 例患者出现的颈部僵硬、疼痛，25 例患者自感上肢麻木、下肢乏力；12 例患者自诉有踩棉花感。 5 例患者有胸部束带感。 所有手术患者术前常规行检查有三项必检分别为：颈椎正侧位X 片、CT 以及MRI 检查。 29 例患者的颈椎平片（正侧位）X 片中显示病变区域椎间高度丢失、生理弧度改变、椎体后缘骨质增生。 所有患者的术前颈椎MRI 证实病变节段脊髓前方有受压，有9 例表现为病变节段脊髓病变高信影。 所有患者根据临床表现、 体格检查体现的责任节段都与影像学相符。 排除脊髓肿瘤等相关疾病。

1.2 手术方法 患者取平卧位， 颈椎轻度后伸，取右侧横切口。 皮刀依次切开皮肤以及颈阔肌后，钝性分离血管鞘和食管之间的筋膜组织，显露间隙，透视定位病变的节段，自动撑开器撑开椎间隙，切除椎间盘，椎体切除的范围为中间的3/5，椎间盘和椎体处理满意后，切除后纵韧带，减压充分，硬脊膜回弹， 处理软骨终板直到软骨下骨出现点状出血。 将取下来的骨头作为植骨源填入钛网中，测量减压槽尺寸大小，将钛网（已填满骨质）置入骨槽内，移除自动撑开器，在其前方安放合颈椎前路锁定钢板，C 臂机透视确认内固定位置安放良好。

1.3 术后处理 术后给予甘露醇消除水肿、雾化吸入等药物，手术后1d，患者可以戴上颈托坐起来并适当地下床， 定期对颈椎拍X 光片观察内固定位置。术后第1-2 天拔出引流管。嘱咐患者佩戴颈托时间为3 月左右，随访观察。

1.4 疗效评价 VAS 评分系统用于评估疼痛，mJOA （modified Japanese Orthopaedic Association）评分评估功能障碍程度[2]；观察同时记录术前、术后第3 个月、术后第6 个月、术后1 年VAS 评分、mJOA 评分变化。

1.5 影像学评价 收集所有患者术前的颈椎正侧位X 片，术后1 周、术后第3 个月、术后第6 个月、术后1 年复查颈椎正侧位X 片以及过伸过屈位颈椎侧位X 片， 观察内固定位置情况以及植骨融合情况。

1.5.1 颈椎生理曲度 所以患者的Cobb 角测量，均采用如下方法： 在颈椎标准侧位X 线片上沿颈2、颈7 椎体下缘各划一直线， 再做这两条直线的垂线，两垂线间的夹角为颈椎生理弧度值。 见图1。

1.5.2 椎间高度 手术节段的椎间高度的测量方法： 由颈椎标准侧位X 线片上观察病测量被切除椎体的上位椎体下缘与下位椎体上缘的中点连线的距离。 见图2。

1.6 骨性融合评价 许多学者把颈椎动力位片作为钛网植骨融合的标准[3]。 其骨性融合参照标准：⑴钛网与之接触锥体界面有大量骨小梁通过；⑵钛网和上下椎体接触面间未出现透亮区； ⑶在动力位片上观察棘突间无异常活动。

1.7 统计学分析 测量数据均采用平均值±标准差来表示， 采用统计软件SPSS 16.0 对术后3 月、术后6 月、1 年与术前的颈椎生理弧度、 椎间高度、mJOA 评分、VAS 评分分别行配对t 检验,取P＜0.05具有统计学差异。

图1 颈2、颈7 椎体下缘各划一直线，再做这两条直线的垂线，两垂线间的夹角

图2 手术节段椎间高度测量示意图：切除椎体的上位椎体下缘与下位椎体上缘的中点连线的距离

2 结果

所有手术患者均获得随访， 随访时长12 月-18 月。 无患者脱离随访。

术中情况：切除1 个椎体23 例，切除2 个椎体10 例，切除3 个椎体2 例。患者手术时间为80-150min，平均为100min。 失血量为110-1000ml，平均为350ml。 住院时间为3-9d，平均为5.2d。 术后3d 内复查颈椎正侧位X 线片提示内固定位置情况良好。 有1 例病人出现脑脊液漏，通过延长引流时间后得到控制。 3 例患者喉返神经损伤并发症，术后6 周明显缓解。

2.1 临床效果 VAS 评分从术前的(7.2±1.2)分下降至术后1 年的(2.8±1.5)分,术前与术后的VAS 评分差异具有显著统计学意义（P＜0.001）。 mJOA 评分从术前(12.8±0.5)分增至术后1 年的(16.2±0.5)分，差异也具有显著统计学意义(P＜0.001)。 见表1。

2.2 影像学结果 术后1 年拍摄颈椎动力位X片，所有35 例患者都达到骨性融合(见图3)，融合率为100%。 达到骨性融合所需时间为(6.2±2.8)个月。

颈椎曲度：患者颈椎生理弧度（Cobb 角）术前(9.2±1.8)°，术后3 个月(15.1±1.4)°，术后6 个月(14.5±1.3)°，术后1 年(13.7±1.7)°。术后颈椎生理弧度较术前增大，生理弧度得到恢复，差别有统计学意义(配对t 检验，P＜0.05)。

椎间高度：术前椎间高度(40.3±10.9)mm，术后3 个月(42.5±11.2)mm，术后6 个月(42.3±10.8)mm，术后1 年(42.4±11.4)mm。 因此患者术后融合节段的椎间高度增大， 差别有显著统计学意义(配对t检验，P＜0.05)； 术后6 个月与1 年随访结果相比，差异无统计学意义(配对t 检验,P＞0.05)。 说明未出现椎间高度的明显丢失。

表1 术前及术后VAS、mJOA、颈椎前凸角、椎间高度变化情况

图3 患者女性，47 岁，因脊髓型颈椎病行颈前路颈5 椎体次全切除联合钛网植骨钢板内固定术。图A 术前颈椎MRI 提颈4/5、颈5/6 椎间盘向后突出压迫脊髓, 颈4/5 压迫为甚, 对应脊髓节段变性；图B 术前患者标准侧位片手术节段椎间高度为30.2mm，颈椎前凸Cobb 角12.4°；图C 术后3 个月标准正位片提示内固定位置良好。图D 术后3 个月手术节段椎间高度为32.7mm，颈椎前凸Cobb 角15.2°；图E 术后1 年随访复查颈椎CT 见钛网与上下椎体骨性融合，钛网未下沉，锁定钢板位置良好，螺钉未松动

3 讨论

前路手术被认为是治疗脊髓型颈椎病非常可行之有效的方法之一， 作为治疗颈椎病的经典手术方式已经被广泛的应用于临床。 但对于减压和植骨方式的选择各有不同， 每一种手术方式适应的人群不同，手术主要目的：⑴解除前方压迫；⑵重建颈椎稳定性及序列；⑶恢复椎间高度；⑷重建前凸生理曲度。 然而传统的自体髂骨或人工腓等植骨方式都有均有不少文献报道， 通病为高度二次丢失， 生理弧度再次丢失等情况。 Harms 等在1986 年设计除的钛质网笼，其机械强度高，不会因骨质的吸收而出现塌陷，甚至椎体高度丢失，同时能诱导骨质长网孔内。

目前， 颈椎椎体次全切除术中联合钛网植骨钢板内固定术， 与传统颈前路减压取髂骨植骨融合术相比，规避了取髂骨的风险，同时又可以有效的重建颈椎的前凸弧度，提高了融合率，这主要是因为钛网有很好机械强度， 在一定时间内维持了生理弧度，但是，相对于取髂骨块植骨，用钛网植骨需要更长的时间达到骨性融合,国内外诸多学者报道过钛网下沉的并发症， 发生原因及影响因素存在较多争议[4-8]。 本研究认为术中仅需要将终板下骨处理至点状出血，保留其一定的强度，同时选择合适长短的钛网，防止过度撑开，配合使用前路的锁定钢板能够很好的避免钛网显著下沉。 虽轻微的下沉不但会引起任何并发症， 相反会进一步稳定脊柱，在一定程度有助于锥体的融合[9]。 本实验35 例行颈椎前路椎体次全切除钛网植骨钢板内固定术的患者术后1 年拍摄颈椎过屈过伸位X片，35 例 患者全部达到骨性融合,融合率100%，达到骨性融合所需时间为(6.2±2.7)个月。 术后不同时间随访结果提示VAS 以及mJOA 评分较术前均有明显改善， 说明颈椎前路椎体次全切除减压联合钛网钢板内固定术治疗脊髓型颈椎病的有效性。

颈椎病患者都伴有不同程度等生理弧度丢失，随着颈椎的生理弧度的消失，不仅增加了脊髓的内张力，同时加重髓内缺血。 良好的生理弧度维持还能防止神经症状进一步家中，改善术后效果。部分病患者轴性疼痛发生， 还与颈椎审理弧度的改变， 恢复颈椎正常序列能够很好降低轴性疼痛发生率。 生理曲度维持对减缓颈椎的退变具有积极作用。 如果术后颈椎生理曲度发生未得到很好的改善，就会影响颈部肌群的协调，使得颈部肌肉周围的平衡性失调、稳定性发生根本改变，从而加速颈椎的退变。 颈椎椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术既能有效的纠正颈椎生理曲度，维持颈椎周围肌肉本身的生物力学环境，也能扩大椎管容积，减轻脊髓的压力；体高椎间高度，扩大椎间孔横截面，从而减少对神经根的压迫。 随着颈椎手术日益成熟，骨性融合概率逐年提高，而颈椎生理弧度的恢复及维持即将成为预测的颈椎前路减压融合效果的新标准。

颈椎术后椎间高度恢复和维持能够明显改善术后疗效。 因为恢复椎间高度不仅能够在极大的降低植骨块、内固定物松动或者移位的几率，而且能长期维持颈前路椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术的术后效果。 因此，颈椎前路椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术可通过改善颈椎生理曲度， 恢复切除锥体椎间高度以缓解脊髓内张力，保护改善脊髓及神经功能。 多名学者对颈椎椎间高度与术后症状改善的相关性研究，结果不一[10-12]。 但是，根据本研究的经验，颈椎椎间高度不能够过度撑开， 否则就会引起钛网塌陷下沉、轴性疼痛加重、植骨不融合等并发症。 究竟撑开的程度目前尚无统一标准， 大多数是根据术者自身的经验而定， 本研究认为撑开高度控制在4-6mm 为宜。 本实验对35 例颈前路椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术患者术前及术后影像进行统计学分析， 结果显示术后椎间高度及颈椎曲度较术前均有明显改善， 直到达到骨性融合（术后6-12 月）。

总之，作为一种相对传统手术的改良，颈椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术很好的重建并维持了颈椎生理曲度、恢复椎间高度，临床效果确切，预后效果良好。 同时，应该注意到颈前路椎体次全切除减压联合钛网植骨钢板内固定术虽然术后短期随访效果良好， 在维持改善颈椎生理曲度以及椎间高度上有明显优势。 但因本次研究样本量较少、 随访时间较短， 对远期的生理曲度、 椎间高度的影响以及远期术后并发症并未做相关实验研究，更为可靠的结果有待进一步观察。