马晓波 陈秋馨 陈晓农 杨振华

随着人口老龄化，以及高血压、糖尿病、肿瘤等传统慢性疾病发病率增多，终末期肾病(ESRD)患者比例也逐年上升，而维持性血液透析(MHD)仍是ESRD患者主要的肾脏替代治疗方式[1]。对于血液透析(HD)患者而言，透析充分性是影响其预后的重要因素[2]。及时、准确地评估透析充分性，调整透析处方，是血透室医务人员的重要工作。根据2015年《NKF-KDOQI指南》和《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐，单次HD的尿素清除率(spKt/V)作为主要评价指标[3-4]。但在临床实践中，大家都知道，能否做到规范、准确地采取血样标本对于spKt/V的最终结果有很大影响；该方法也存在容易高估实际透析剂量、不适合短期内反复测试等问题。

Adimea系统是一种在线尿素清除率监测系统，它通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量尿素清除率。

本研究应用Adimea系统对MHD患者的Kt/V进行监测，并与采血计算单次HD的spKt/V值进行比较，探讨这两种评估方法的相关性及Adimea系统在评价MHD患者透析充分性中的应用价值。

对象与方法

研究对象选取2019年1月至2019年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院血液净化中心进行MHD治疗的患者167例。透析频率为3次/周，4h/次。

研究方法

一般资料收集 记录患者性别、年龄、有无糖尿病、血管通路类型、透析中血流量、透析器类型、超滤量、干体重、体重增长率、透析前相关生化指标(血红蛋白、红细胞比容、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、血清肌酐、尿素氮、尿酸、血钠、全段甲状旁腺激素)，透析后尿素氮Adimea监测Kt/V值和采血计算Kt/V值等临床资料。

spKt/V-Adimea测定 利用贝朗Dialog+血液透析机在线清除率监测模块来检测患者的尿素清除率。透析开始前需根据要求输入患者的透前体重、目标Kt/V值。该模块会实时显示Kt/V曲线，并记录结束透析时的Kt/V值。透析治疗模式为HD，排除血液透析滤过(HDF)和单纯超滤。

采血法测定spKt/V值 综合2006年《NKF-K/DOQI指南》和2015年《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐的采血方法，透析结束时停止超滤，将血流速度降至50 ml/min，持续15s后从动脉端采血[4-5]。根据透析前后血尿素氮水平，应用单室尿素动力模型Daugirdas II公式[-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W]计算spKt/V值。其中R为透前尿素/透后尿素，t为透析时间(h)，UF为超滤量(L)，W为透析后体重(kg)。

统计学分析应用统计学软件《SPSS 17.0》对数据进行分析。计量资料以均值±标准差表示；多元线性回归分析采用逐步法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者一般资料共167例患者纳入本研究，其中男性102例，平均年龄(61.01±13.99)岁；女性65例，平均年龄(58.02±14.23)岁。糖尿病患者17例，占10.18%。通路类型自体动静脉内瘘158例、人造血管5例、带Cuff中心静脉导管4例。其他一般资料见表1。

表1 血液透析患者一般资料

Adimea系统测定和采血法测定spKt/V值的相关性分析167例患者的平均采血法spKt/V值为(1.47±0.26)，以1.20为达标值，达标率为86.23%(144例)；Adimea系统测定的平均spKt/V值为(1.47±0.27)，达标率也为86.23%(144例)，两组P值=0.76。

直线相关分析显示，两种测定方法具有明显相关性(F=155.853，t=12.484，R=0.697，P值<0.001)。建立直线回归方程：采血spKt/V=0.477+0.673×spKt/V-Adimea(图1)。

图1 采血法spKt/V与spKt/V-Adimea线性回归分析图spKt/V：单室尿素清除指数

不同血流量及超滤量分组下，Adimea系统测定和采血法测定spKt/V值的相关性分析167例患者的平均血流量为(234.79±20.62) ml/min，按50%四分位数将患者分为低血流量组和高血流量组，两组平均血流量分别为(218.49±11.33)ml/min和(252.10±12.52)ml/min。直线相关分析显示，两种测定方法在不同血流量情况下都具有明显相关性(低血流量组：F=97.827，t=9.891，R=0.734，P<0.001；高血流量组：F=48.685，t=6.977，R=0.617，P<0.001)。

167例患者的平均超滤量为(3.17±0.95)L，按50%四分位数将患者分为低超滤量组和高超滤量组，两组平均超滤量分别为(2.46±0.67)L和(3.90±0.57)L。直线相关分析显示，两种测定方法在不同超滤量情况下都具有明显相关性(低超滤量组：F=79.946，t=8.941，R=0.703，P<0.001；高超滤量组：F=65.580，t=8.098，R=0.669，P<0.001)。

Adimea系统测定spKt/V值的影响因素分析将年龄、干体重、超滤量、体重增长率、血红蛋白、红细胞比容、前白蛋白、总蛋白、白蛋白、透前尿素氮、尿酸、血钠、iPTH等指标与Adimea测定spKt/V值进行多元线性回归分析，结果显示：干体重、前白蛋白、体重增长率、尿酸、透析前尿素氮是Adimea测定spKt/V值的独立影响因素。其中干体重OR=0.587，P<0.001；前白蛋白OR=1.300，P<0.001；体重增长率OR=1.240，P=0.001；尿酸OR=1.206，P=0.003；透前尿素氮OR=0.855，P=0.015(图2)。

图2 spKt/V-Adimea多元线性回归分析图spKt/V：单室尿素清除指数

Adimea系统测定spKt/V达标患者与不达标患者临床资料比较本研究以spKt/V-Adimea≥1.2作为透析充分性标准[4]，将患者分为达标组(组1)、不达标组(组2)，比较组1、组2间的临床资料。结果显示，组1与组2患者在性别、URR、透前体重、干体重等方面存在显著差异，spKt/V-Adimea≥1.2患者的女性比例更高、URR更高、透前体重和干体重更低，实验室指标方面两组无统计学差异(表2)。

表2 spKt/V-Adimea达标患者和未达标患者比较

讨 论

HD充分性和患者并发症发生率以及死亡率密切相关[6]。在目前的临床实践中，单次HD充分性的评价指标仍然主要是尿素清除率，其中利用Daugirdas单室模型公式计算得到的spKt/V最常用[4]。

但spKt/V还是存在一定缺陷的[7]，主要体现在：(1)二室模型较能代表机体实际的尿素分布情况，而spKt/V是单室模型结果，可能会高估患者实际的尿素氮清除率；(2)采血法计算spKt/V对于透析前后抽血的时间、部位、血流速度等有明确的规定[4]，临床工作中容易出现采样不规范导致的结果误差；(3)中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组推荐尿素清除率监测频率每3个月1次，建议每月1次[4]；这样的频率是每个透析中心需要努力做到的，但由于护理人力、患者依从性等问题，目前仍有较大的差距；(4)采血法spKt/V不具有连续性、实时性，无法在当次透析过程中进行有针对性的透析医嘱调整。

针对采血法spKt/V的不足，一些在线透析充分性监测方法也逐渐被开发应用。其中比较有代表性的是在线清除率监测(online clearance monitor，OCM)。OCM的工作原理是基于尿素和血钠清除率间的直线关系，通过检测透析液电导度而获得离子透析度并换算为K值[8]，并通过预设的临床信息及公式，最终获得符合尿素分布二室模型的Kt/V值。国内外的相关研究提示，它和采血法spKt/V具有良好的相关性[9-12]。但OCM是间接反映尿素下降情况，可能会受到一定的干扰因素影响；同时OCM不适用于前稀释HDF及单纯血液滤过(HF)治疗；另外，OCM的连续性监测是非完全连续性监测，存在约12.5 min的间隔时间。

Adimea系统则是另一种在线尿素清除率监测系统，它的工作原理与OCM不同，它是通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量尿素清除率[13]，是针对尿素氮的直接、连续测量。它和采血法Kt/V也具有良好的相关性[14]。本研究显示，采血法spKt/V值为(1.47±0.26)，spKt/V-Adimea值为(1.47±0.27)，两者具有显著的相关性(P<0.001)；并建立了直线回归方程，采血法spKt/V=0.477+0.673×spKt/V-Adimea。说明spKt/V-Adimea可以准确反映血透患者单次透析的尿素清除率，并且无须像OCM那样调整数值。从准确性讲，要优于OCM方法。

在我们的研究中，有23例患者spKt/V-Adimea未达标。我们发现未达标组患者的临床指标并不劣于达标组(表2)，两组在血流量、透析时间、超滤量、残余肾功能等方面也无统计学差异；但未达标组的男性比例更高、干体重和透前体重更重。结合多元线性回归分析结果：干体重、前白蛋白、体重增长率、尿酸、透析前尿素氮是spKt/V-Adimea的独立影响因素(前白蛋白、体重增长率、尿酸呈正相关，干体重、透析前尿素氮呈负相关)，我们分析出现这一情况的原因可能与男性比例高、体重较重，“V”较大，从而低估了spKt/V值有关。这一方面再次肯定了Adimea系统监测与采血法测定的一致性，但同时说明Adimea系统也会面临与采血法spKt/V同样的问题，即遇到体型特殊患者时，可能高估或者低估患者实际的Kt/V值。而对于这23例患者，我们也在积极寻找其Kt/V未达标的其他原因，比如是否可以增加透析血流量、血管通路是否存在狭窄或再循环等。

此外，Adimea系统可能还存在一些其他的不利因素。例如，是否与OCM方法一样不适用于前稀释HDF和单纯HF治疗？如果患者血液中存在紫外线吸收率与尿素接近的物质时，是否会导致测量结果的误差？这些都需要进一步的研究加以探讨。

本研究也存在一些不足之处。首先，本研究并未收集透析患者透析前后的血压情况，体表面积的数据；其次，本研究建立了通过spKt/V-Adimea预测采血法spKt/V的公式，但未进行验证，影响了研究的完整性。这些都是我们在后续工作中需要完善的。

总之，本研究表明Adimea系统测定spKt/V值与采血法计算Kt/V值具有良好的相关性，可以很好地反映血透患者单次透析的尿素清除率。是采血法、OCM方法之外，又一种评判透析充分性的可靠、简便指标。同时，如何利用Adimea系统的优势来实时、连续、动态监测尿素清除率，以便及时发现问题、调整透析处方，并最终给患者带来获益，尚需进一步的临床研究工作。