张士民，吴华彬

上海市金山区亭林医院麻醉科，上海 201505

分娩即胎儿脱离母体的过程[1]，该过程全程中持续存在分娩疼痛，剧烈的分娩疼痛不仅可使产妇血压、心率升高[2-3]，还可导致母儿酸碱失衡、胎儿宫内窘迫[4]，危及母婴生命。硬膜外分娩镇痛为减轻产痛的最常用方法，以罗哌卡因、舒芬太尼最为常用。低剂量罗哌卡因不阻滞运动神经，不影响宫缩及产妇活动，为无痛分娩的常用药物[5]。舒芬太尼为阿片类镇痛药物，经硬膜外应用对母婴影响小。两种药物联合应用虽可有效缓解分娩时的剧烈疼痛，但同时也使产妇发热的发生率升高，一定程度上增加了孕妇、胎儿不良结局的发生率，但具体发热机制尚未完全阐明。本研究旨在研究不同分娩镇痛方案与正常分娩过程中产妇的发热情况，并观察致热因子的变化，探讨发热的具体机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月期间拟在上海市金山区亭林医院分娩的180 例产妇为研究对象。根据产妇意愿选择分娩镇痛者120例和未分娩镇痛60例，分娩镇痛者采用随机数表法分为A组(0.065%罗哌卡因复合舒芬太尼0.03 μg/mL)和B 组(0.13%罗哌卡因复合舒芬太尼0.03 μg/mL)各60 例。其中A 组产妇年龄20～38 岁，平均(28.54±3.75)岁；孕周38～42 周，平均(40.15±1.74)周。B 组产 妇年龄21～38 岁，平均(28.62±3.71)岁；孕周37～42 周，平均(40.06±1.57)周。将60 例未行分娩镇痛者纳入C 组，C 组产妇年龄20～37岁，平均(28.36±3.27)岁；孕周37～41周，平均(40.02±1.52)周。三组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。患者及家属对研究知情，自愿签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 (1)纳入标准：①经阴道分娩，自愿要求分娩镇痛；②初产，单胎产妇；③孕37～41周；④身高150～175 cm；⑤体质量50～90 kg；⑥ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。(2)排除标准：①经产妇，多胎妊娠；②镇痛前体温>37.5℃；③临产前1 周内使用过抗生素；④存在泌尿、内分泌等其他系统感染；⑤存在妊娠合并症，硬膜外麻醉禁忌证。

1.3 方法 三组产妇入院后，均在相同的病房环境中。产房温度在25℃～28℃，开通产妇静脉通路输注复方乳酸钠5 mL/(kg·h)，常规检测产妇各项生命体征及胎心。C 组常规分娩，A 组、B 组给予分娩镇痛。分娩镇痛方法：宫口开至3 cm时行硬膜外镇痛。取产妇左侧卧位，于L3～4间隙穿刺成功后，向头端置入硬膜外导管3.5 cm左右，回抽无血无脑脊液，注射1%利多卡因3 mL作为试验剂量，连接镇痛泵开始硬膜外镇痛。A组给予0.065%罗哌卡因复合舒芬太尼0.03 μg/mL。B组给予0.13%罗哌卡因复合舒芬太尼0.03 μg/mL。采用产妇自控硬膜外镇痛模式，首次剂量5 mL，自动单次给药剂量0.08 mL/kg，间隔30 min，自控镇痛给药剂量0.08 mL/kg，间隔时间20 min，极限量25 mL/h，持续至分娩结束。

1.4 观察指标与评价方法 ①产妇镇痛前后发热情况：采用接触式红外体温计采集镇痛前、镇痛后不同时间点产妇的鼓膜温度(1 h、4 h、胎儿娩出即刻、分娩后3 h)。发热：鼓膜温度≥37.5℃。②新生儿Apgar 评分：观察并记录新生儿出生后1 min、5 min Apgar评分，Apgar评分低于4分为严重窒息，5～7分为轻中度窒息，8～10分为不存在窒息。③产后运动神经阻滞情况：分别于产妇镇痛后0.5 h、胎儿娩出即刻，以运动阻滞评分(改良Bromage法)评价运动神经阻滞程度[6]，0 分：髋、膝、踝关节可充分屈曲，无运动阻滞；1分：只可屈膝、踝关节，无法做直腿抬起；2 分：仅可屈踝，无法屈膝；3分：3个关节均不可屈曲。④分娩镇痛效果：以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]评价A 组、B 组孕妇分娩镇痛后10 min、30 min、宫口全开后的痛觉评分，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。得分越高，疼痛程度越严重。⑤产妇血清致热因子的浓度：分别于镇痛前、胎儿娩出即刻、分娩后3 h 采集产妇静脉血3 mL，分离血清检测血清致热因子白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)的浓度。

1.5 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，不同时间点数据比较采用重复测量的方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇镇痛前后的发热情况比较 B 组产妇发热率为30.0% (18/60)，明显高于A 组的20.0%(12/60)、C 组的5.0% (3/60)，而A 组又明显高于C 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。与本组镇痛前比较，A组、B 组镇痛后4 h 产妇的鼓膜温度均明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。组间比较，镇痛后4 h A组鼓膜温度高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但其余时间点鼓膜温度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组产妇的鼓膜温度比较(±s，℃)

表1 三组产妇的鼓膜温度比较(±s，℃)

注：与本组镇痛前比较，aP＜0.05。

组别A组B组C组F/t值P值例数60 60 60镇痛前36.1±0.33 36.2±0.34-0.364 0.714镇痛后1 h 36.3±0.32 36.3±0.34-0.385 0.681镇痛后4 h 37.7±0.38a 38.5±0.42a-10.941＜0.01胎儿娩出即刻36.8±0.37 37.3±0.38 36.2±0.33 0.473 0.653分娩后3 h 36.5±0.32 36.7±0.36 36.3±0.35 0.424 0.616

2.2 三组新生儿的Apgar 评分比较 三组新生儿的1 min Apgar 评分和5 min Apgar 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 三组新生儿的Apgar评分比较(s，分)

表2 三组新生儿的Apgar评分比较(s，分)

组别A组B组C组F值P值例数60 60 60 1 min 9.82±0.34 9.81±0.27 9.88±0.35 0.830 0.438 5 min 9.91±0.32 9.96±0.34 9.95±0.33 0.385 0.681

2.3 两组产妇产后的运动神经阻滞情况比较 B组产妇镇痛后0.5 h、胎儿娩出即刻的改良Bromage评分明显低于A组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表3 两组产妇产后的改良Bromage评分比较(±s，分)

表3 两组产妇产后的改良Bromage评分比较(±s，分)

组别A组B组t值P值例数60 60产妇镇痛后0.5 h 3.42±0.37 3.15±0.32 4.275＜0.01胎儿娩出即刻3.73±0.41 3.36±0.38 5.127＜0.01

2.4 两组产妇的分娩镇痛效果比较 B 组产妇分娩镇痛后10 min、30 min、宫口全开后VAS评分明显低于A 组，差异均有统计学意义(P＜0.01 或＜0.05)，见表4。

表4 两组产妇的分娩镇痛VAS评分比较(±s，分)

表4 两组产妇的分娩镇痛VAS评分比较(±s，分)

组别A组B组t值P值例数60 60分娩镇痛后10 min 8.52±0.84 7.63±0.76 6.086＜0.01分娩镇痛后30 min 5.24±0.56 4.37±0.48 9.137＜0.01宫口全开后4.21±0.43 4.06±0.37 2.048＜0.05

2.5 三组产妇的血清致热因子水平比较 与本组镇痛前比较，A 组、B 组产妇胎儿娩出即刻血清致热因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A 组、B 组产妇分娩后3 h 血清致热因子IL-1β、IL-6、TNF-α的浓度与镇痛前比较差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，B 组产妇胎儿娩出即刻IL-1β、IL-6、TNF-α水平明显高于A 组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 三组产妇的血清致热因子水平比较(±s)

表5 三组产妇的血清致热因子水平比较(±s)

注：与本组镇痛前比较，aP＜0.05；与A组胎儿娩出即刻比较，bP＜0.05。

组别A组B组C组时间镇痛前胎儿娩出即刻分娩后3 h F值P值镇痛前胎儿娩出即刻分娩后3 h F值P值胎儿娩出即刻分娩后3 h t值P值IL-1β(ng/μL)40.25±4.16 78.13±8.06a 42.05±1.24 980.792＜0.01 40.58±4.04 75.65±8.95ab 40.42±4.23 648.482＜0.01 50.36±5.23 50.61±5.14 0.264 0.792 IL-6(ng/mL)50.18±5.26 105.63±18.24a 50.53±6.06 461.673＜0.01 50.62±5.34 107.38±18.39ab 50.54±6.07 446.491＜0.01 50.65±5.68 50.57±5.64 0.077 0.938 TNF-α(ng/L)88.42±10.16 175.62±18.43a 100.15±10.27 735.123＜0.01 88.39±10.25 179.84±18.32ab 100.26±10.31 722.695＜0.01 88.31±10.16 88.57±10.24 0.140 0.889

3 讨论

多项报道显示，硬膜外分娩镇痛可引起产妇体温升高，甚至可导致产间发热[8-9]。本组研究中，A 组、B组产妇接受硬膜外分娩镇痛，发热率分别为20.00%、30.00%，较未分娩镇痛产妇的发热率5.00%明显升高，这与KWAK[10]的研究结论一致。证实了硬膜外分娩镇痛可导致产妇体温升高。而B组发热率高于A 组，说明低剂量的罗哌卡因分娩镇痛对产妇产间发热率低。这可能与下述原因有关：高浓度的局麻药物，可使麻醉平面内的血管舒张，平面外的血管代偿性收缩，使热量丢失减少[9]，使体温调节中枢紊乱，使机体产热量多于散热量，从而导致发热[11]。而低浓度的局麻药对产妇体温调节中枢的影响较小，对机体免疫调节及细胞损伤的影响更小[12]。在产间发热时间点的观察中，A 组、B 组镇痛后4 h 产妇的鼓膜温度均明显升高，而其余时间点的鼓膜温度未见明显升高。分析导致这种结果的原因为：因产程延长、镇痛时间延长，局麻药物的用量增加，超过体温调节中枢的调控范围，从而使产后4 h鼓膜温度升高。而其他时间点虽也有产程延长、镇痛时间延长，但发热作用较产后4 h 弱，尚处于体温调节中枢的作用范围内。故其他时间点体温未出现明显波动[13]。

为比较不同剂量罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛的临床效果，本研究以改良Bromage评分、VAS评分观察了运动阻滞效果及镇痛效果。结果表明，高浓度的罗哌卡因显示出更好的运动阻滞效果及镇痛效果，表现为相同时间点的改良Bromage 评分、VAS 评分均低于低浓度的罗哌卡因组。可能与下述原因有关：高浓度的罗哌卡因具有更好的神经阻滞效果，0.13%的罗哌卡因尚未达镇痛峰浓度，镇痛起效及维持时间更长，从而获得更好的运动阻滞、镇痛效果。在分娩镇痛与非分娩镇痛对新生儿Apgar 评分影响的观察中，三组均未见明显的Apgar 评分下降，说明产妇产后体温未明显升高，分娩镇痛对产妇、新生儿呼吸无明显影响。

分娩镇痛导致产妇产间发热的具体机制尚未完全阐明。目前证实IL-1β、IL-6、TNF-α等细胞因子与分娩发热存在相关性[14]。IL-1β为内生致热源之一，可作用于上调体温调定点诱导发热[15]。IL-6主要由单核细胞、成纤维细胞、中枢神经系统的胶质细胞分泌，为多种细胞因子诱导发热的共同介质，对机体应激、发热等有着关键作用[16]。TNF-α主要由巨噬细胞、肥大细胞等分泌，可与IL-1β发挥协同作用，共同介导发热进程[17-18]。为进一步证实不同剂量罗哌卡因符合舒芬太尼分娩镇痛导致产妇产间发热的具体机制，我们分别于镇痛前、胎儿娩出即刻、分娩后3 h采集产妇静脉血，检测血清致热因子IL-1β、IL-6、TNF-α的动态变化，结果表明，与镇痛前比较，A组、B组胎儿娩出即刻血清致热因子IL-1β、IL-6、TNF-α的浓度均明显升高，说明分娩镇痛导致的产妇产间发热与升高血清致热因子含量有关。血清致热因子IL-1β、IL-6、TNF-α呈现先增加，后下降的趋势，在胎儿娩出即刻达峰值，此后再逐渐下降至正常水平。B组胎儿娩出即刻血清IL-1β、IL-6、TNF-α的浓度明显高于A组，说明高浓度的罗哌卡因使致热因子含量升高更明显，从而使更多的产妇出现产间发热。

综上所述，高浓度的罗哌卡因复合舒芬太尼分娩镇痛具有良好的镇痛效果，分娩镇痛不影响新生儿Apgar 评分，但高浓度分娩镇痛均可增加产妇产间发热率，分娩期间发热与致热因子水平升高有关，临床需根据产妇病情合理选择麻醉方案。