郭瑞娟，汤文丽，刘洁，陈志惠，闫君，王丽娟

汉中市中心医院手术室1、体检中心2、门诊办3、质量控制办公室4，陕西 汉中 723000

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤，其受遗传、饮食等生活习惯或细菌感染的综合影响，早期常采用手术治疗，但极易导致多种并发症，影响患者预后[1]。腹腔镜手术具有切口小、出血少等特点，有利于术后恢复，被广泛应用于胃癌临床治疗中，但根治胃癌的手术通常会给肠胃组织造成严重损伤，极易造成胃肠功能失调，影响患者术后营养正常吸收和术后恢复，因此给临床护理工作提出了新要求[2-3]。思维导图又称心智图，主要是通过采用图文并茂的形式将有关一系列枯燥的疾病知识、康复护理知识等进行归纳总结，从而转换成一种色彩相对突出的具有高度逻辑性、组织性的图形，有助于临床应用和实施；其内容不仅条理清晰，重点突出，同时还有助于对相关内容的联想思考，更好地协助解决相关问题[4-5]。近些年国外临床研究者常把思维导图引入到临床护理教学、护理管理以及健康教育等多个护理相关的领域中，具有显著的成果，但对思维导图在胃癌根治术的围术期护理中的应用和研究相对缺乏[6]。本研究旨在探讨思维导图引导康复护理对胃癌根治术患者围术期的应用价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年12 月至2018 年12月在汉中市中心医院行胃癌根治术的100例胃癌患者为研究对象。纳入标准：①经胃镜等相关检查确诊；②术前未接受抗肿瘤治疗，均未经中转开腹；③术前无营养不良。排除标准：①具有精神疾病者；②具有严重的心肝肺脏器疾病者；③合并幽门梗阻、肿瘤穿孔或上消化道出血病症者。按随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。观察组中男性23例，女性27 例；年龄24～75 岁，平均(52.38±14.76)岁；体质量指数(BMI)18～36 kg/m2，平均(21.27±2.38)kg/m2；肿瘤位于胃食管22例，胃体8例，胃窦20例；全胃切除25例，远端胃大部切除21例，近端胃大部切除3例。对照组中男性28 例，女性22 例；年龄22～80 岁，平均(55.21±14.21)岁；BMI 19～39 kg/m2，平均(22.53±2.27) kg/m2；肿瘤位于胃食管20例，胃体9例，胃窦21例；全胃切除23 例，远端胃大部切除23 例，近端胃大部切除4 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行腹腔镜胃癌D2根治术，对照组行常规护理，对照组行思维导图引导康复护理。

1.2.1 腹腔镜胃癌D2根治术 所有患者均进行术前肠道准备，术前1 d 叮嘱患者饮食内容以无刺激性、高营养、少渣流质食品为主，术前需禁食12 h，禁水4 h，必要时可在术前10 h口服1 000 mL温热10%葡萄糖，避免患者因口渴、饥饿而产生烦躁感，改善负氮平衡。手术时首先清扫淋巴，均采用胃癌D2根治手术(日本第13版)，控制手术室室温，同时对静脉输液或腹腔镜冲洗液均采取一定的保温措施，防止因温度过低而导致患者免疫力下降、抑制酶活性，减少意外发生。术前清洁腹腔镜，可采用肥皂水或酒精擦拭脐孔，建立人工气腹，压力维持12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术后，常规留置胃管、尿管和腹腔引流管等导管，保持胃管通畅，定时冲洗胃管，抽吸胃液，每2 h用手挤压腹腔引流管，防止堵塞，同时密切监测患者生命特征。

1.2.2 常规康复护理措施 对照组术前常规禁食禁水，必要时采用泻药或灌肠进行肠道清洁，术后常规留置胃管、尿管，胃肠道功能恢复后可拔除胃管，饮食也从流食逐渐过渡到普通食物，术后恢复期间鼓励患者进行合理的下床活动，控制活动时间以及强度。每日注意测量生命体征，进行健康指导，遵医嘱用药，如遇到突发情况及时给予应急处理措施。

1.2.3 思维导图引导康复护理措施 观察组在对照组的基础上由思维导图引导康复措施，具体方法：①思维导图的设计：根据胃癌根治术患者术后恢复需求，查阅相关文献，结合国内外研究，自行设计思维导图，软件采用MindManager 思维导图软件进行绘制树状结构图。以“胃癌根治术围术期康复护理”为中心关键词，发散出1级分支分别为术前护理、术后护理，再由1 级分支发散出2 级分支，其中1 级分支术前护理发散出三支2 级分支分别为胃肠道护理、皮肤护理以及心理护理；1级分支术后护理发散出四支2级分支分别为引流管以及切口、饮食、疼痛以及并发症护理；最后将制作完成的思维导图打印A4塑封处理，长期保存。②思维导图培训：组成思维导图式培训小组，理论培训，情景模拟，由护士长担任培训主讲，培训时长约为60 min，具体内容包括思维导图设计过程及护理需求、康复护理的知识要点以及围术期可能出现的不良事件、各项防范措施等。根据需要可以设计情景模拟1个，由小组成员进行模拟演练，体会和发现思维导图设计中的不足，进行修订，从而促进最大同质化。③思维导图实践：首先向胃癌根治术康复护理各科室发放思维导图进行学习交流讨论，对于存在疑问的地方进行指导和解释，明确各护理人员的护理工作内容；同时也向患者进行思维导图讲解、第一次康复指导措施；根据患者术后恢复情况进行分次康复护理指导，评估康复护理措施的实际实施情况，对于临床中出现的突发性问题，定期组织思维导图小组进行回顾性分析，进一步完善思维导图护理计划。

1.3 观察指标 ①两组患者的胃管留置时间、首次进食时间、肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数、住院总费用。②两组患者术后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活动时视觉模拟评分法(visual analogue scale/score，VAS)疼痛评分。③两组患者术后情况，包括术后胃出血、吻合口瘘、术后梗阻、胃排空障碍、十二指肠残端破裂等症状。④两组患者对护理工作的满意度。护理满意度采用自行设计的问卷调查，包括护理态度、抢救治疗等方面，共100分，分为非常满意(≥90分)、满意(70～89分)、不满意(≤70分)三个层次。护理满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 应用SPSS24.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较 观察组患者的胃管留置时间、肛门排气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间、住院时间、体质量下降水平明显短于或低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后恢复情况比较(±s)

表1 两组患者术后恢复情况比较(±s)

组别观察组对照组t值P值例数50 50胃管留置时间(h)33.34±10.24 52.34±14.27 6.664＜0.05肛门排气时间(h)76.25±20.87 91.67±21.18 3.581＜0.05首次进食时间(h)45.19±13.53 96.13±26.20 11.627＜0.05术后首次下床活动时间(h)55.20±16.33 100.67±30.18 5.418＜0.05住院时间(d)13.81±2.53 18.13±5.29 4.505＜0.05体质量下降(kg)3.15±0.18 5.43±0.87 11.957＜0.05

2.2 两组患者术后VAS 疼痛评分比较 观察组患者术后2 h、12 h、24 h、48 h 及初次下床活动时VAS疼痛评分明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者术后并发症总发生率为10.0%，明显低于对照组的32.0%，差异具有统计学意义(χ2=7.862，P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较(±s，分)

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较(±s，分)

组别观察组对照组t值P值例数50 50术后2 h 4.04±0.02 4.97±0.67 3.360＜0.05术后12 h 4.25±1.02 5.67±1.15 3.230＜0.05术后24 h 4.19±1.01 5.83±1.05 6.585＜0.05术后48 h 4.02±1.03 5.65±1.13 5.792＜0.05初次下床活动4.51±1.04 5.98±1.25 4.910＜0.05

表3 两组患者术后并发症比较(例)

2.4 两组患者护理满意度比较 观察组患者的护理满意度为98.0%，明显高于对照组的76.0%，差异具有统计学意义(χ2=10.698，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨论

胃癌患者易出现胃出血、梗阻等临床症状，造成其消化不良，严重影响营养吸收，加之胃癌使患者内源消耗加大，加重营养不良[7]。腹腔镜胃癌根治手术虽相较于传统手术具有微创、恢复快等特点，可以显著改患者术后血液循环，促进肠道蠕动功能恢复，但根治切除手术会显著减少患者胃容积，严重影响患者胃部消化核储存功能，导致贫血等症状，严重时出现生理功能严重紊乱[8-9]。因此需要护理人员加强对专业护理知识的学习，掌握规范的腹腔镜根治手术围术期护理措施，通过有效护理，减轻疼痛，降低并发症发生率，从而促进康复进程[10-11]。

思维导图作为一种色彩丰富的发散性思维工具，采用开放式的框架结构和体系，通过对相关护理知识和资料的积累和分析，图文并重，使思维过程可视化，趣味性更高，相较于传统单一临床护理工作安排，更便于对护理人员的思维训练，有助于护理人员在护理实践中发散关联性思考和发挥联想力，及时发现问题并解决问题，从而提高护理质量[12-13]。

本研究通过比较采取思维导图引导康复护理胃癌根治术围术期患者与传统康复护理患者组，结果显示前者胃管留置、肛门排气以及首次进食、术后首次下床活动时间、住院时间、体质量下降水平均低于后者，术后2 h、12 h、24 h、48 h及初次下床活动时VAS疼痛评分也均低于传统护理组患者。这提示通过思维导图的应用，将理论和实践相结合，通过层次分明的图形工具将复杂的护理知识清晰的表达出来，加强护理人员对护理措施的的理解，理清护理思路，从而避免在护理工作中出现疏漏；多种综合有效的方式如胃肠道护理、皮肤护理等术前护理以及切口护理、并发症护理等术后护理，能够显著减轻患者术后疼痛，减少VAS 评分，促进患者胃肠道恢复时间，术后首次禁食时间、下床活动时间显著提前，有助于营养吸收，减少体重下降水平，缩短住院时间[14-16]。

根据SARRIUGARTE 等[17]研究提出思维导图能够促进提高护士之间信息沟通以及分析反馈的水平，促进解决问题，能够通过刺激人脑，加强理解，使护理人员在面对繁琐的护理工作能够将其简化为图文并茂、层次分明的思维导图结构图，加深理解和熟悉程度，从而显著提高临床护理质量，本研究结果与之相一致。本研究结果调查患者对护理满意情况发现，采用思维导图引导康复护理的患者护理满意度高达98.0%，而传统护理组为76.0%，这提示应用思维导图能够促使护理人员提供高质量的护理工作，从而显著提升患者护理满意度。

根据王莉莉等[18]研究提出从乳腺癌术后各并发症的早期诊断、紧急治疗、原因分析以及预防等方面入手，建立结构清晰的思维导图，显著减少术后各种不良事件的发生。本研究与之相一致。在思维导图中建立了有关胃癌根治术术后并发症包括胃出血、吻合口瘘以及术后梗阻等原因、解决以及预防措施的内容，大幅提高了护理人员的临床观察能力和护理水平，从而大大降低了术后各不良症状发生率。

综上所述，思维导图应用于胃癌根治术患者围术期患者康复护理中，能够有助于激发护理人员的发散性思维，便于把握护理工作中心，从而为患者提供更全面、细致以及有针对性的护理，促进提高患者胃肠道恢复，减少并发症发生。