余玲芳，方新宇，陈 艳，王丹丹，汪也微，吴则南，刘瑞梅，张 晨

1. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心生化药理研究室，上海200030；2. 南京医科大学附属脑科医院，南京210029

精神分裂症是一种常见的重性精神障碍，以阳性症状、阴性症状和认知功能损伤为主要特征。流行病学调查结果显示，中国（除外香港、澳门、台湾地区）的精神分裂症的终身患病率为0.6%[1]，给社会带来了极大的负担。精神分裂症人群的自杀风险为5%，且25%～30%的精神分裂症患者在一生中有过自杀行为[2]，而无论是自杀导致死亡抑或是自杀未遂，都会对患者家庭以及社会造成极大不良影响。快感缺失指的是体验快乐的能力下降，包括期待以及体验某些活动或事件中所感受到的快乐下降，即期待性快感缺失与消费性快感缺失[3]。快感缺失存在于许多精神障碍中，如抑郁症和精神分裂症[4-5]，且研究[6-7]表明快感缺失与自杀观念有关，严重影响了患者的预后。而目前对精神分裂症快感缺失的治疗还未达到令人满意的效果，因此，研究精神分裂症快感缺失的临床特征及其影响因素将有助于人们更深入地认识精神分裂症的快感缺失症状，并推动其治疗进展。本研究旨在探索精神分裂症快感缺失的临床特征以及年龄、病程、体质量指数（body mass index，BMI）、精神病性症状以及认知功能等与快感缺失的关联。

1 对象与方法

1.1 研究对象

病 例 组 为2018 年12 月 至2019 年12 月 于 上 海交通大学医学院附属精神卫生中心门诊就诊的符合入组标准的精神分裂症患者。由2 名主治及以上级别的精神科医师采用国际神经精神访谈（the MINIInternational Neuropsychiatric Interview，M.I.N.I.）对患者进行访谈诊断。入组标准：符合《美国精神障碍诊断与统计手册》（第4 版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，4th edition，DSM-Ⅳ）关于精神分裂症诊断的症状标准；近2 周内未服用过抗精神病药物，即经过2 周的药物清洗期；汉族；年龄18 ～50 岁；受教育年限≥9 年。排除标准：存在精神分裂症以外的其他精神障碍；存在严重躯体疾病如神经系统疾病、心血管系统疾病、代谢系统疾病等；妊娠或哺乳期女性患者；沟通困难拒绝参加试验者。对照组为2018 年12 月至2019 年12 月在上海地区通过广告招募的健康人群。入组标准：汉族；年龄18 ～50 岁；受教育年限≥9 年。排除标准：当前或既往存在精神障碍或严重躯体疾病；精神障碍患者的近亲属。所有符合标准的被试均签署知情同意书。本研究方案通过上海交通大学医学院附属精神卫生中心伦理委员会 批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 采用自制问卷收集被试的年龄、性别、身高、体质量、受教育程度（年限）、婚姻状况、既往史、病程等信息。

1.2.2 临床评定 阳性与阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[8]用于评估精神分裂症患者的精神症状，该量表包括阳性症状、阴性症状和一般精神病理3 个因子；时间性愉快体验量表（Temporal Experience of Pleasure Scale，TEPS）[9]用于被试快感缺失的评估，该量表包括期待性愉快体验和消费性愉快体验2个因子，分别可表示期待性快感缺失水平和消费性快感缺失水平，一共有20 个条目，采用六分量表法，得分越高代表快感水平越高，快感缺失水平越低；重复性成套神经心理状态测验（Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS）量表[10]用于评估被试的认知功能，该量表包括即时记忆、视觉广度、言语功能、注意、延迟记忆5 个因子。所有入组的被试均在入组当日完成一般资料采集和临床量表的评定。其中，PANSS和RBANS 量表由2 名经过培训的精神科医师进行评定，量表评定结果的一致性良好（r＞0.8）。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26.0 软件进行统计学分析。2 组间正态分布的定量资料比较采用独立样本t检验检或协方差分析，定性资料比较采用χ2检验。RBANS 量表总分及其各因子得分采用Bonferroni 校正，P＜0.05/6 即为差异具有统计学意义；TEPS 总分及其各因子得分采用Bonferroni 校正，P＜0.05/3 即为差异具有统计学意义。分别以TEPS 期待性愉快体验得分、TEPS 消费性愉快体验得分以及TEPS 总分为因变量，使用Pearson 相关分析筛选与快感缺失有关的因素。再分别以TEPS 期待性愉快体验得分、TEPS 消费性愉快体验得分以及TEPS 总分为因变量，采用逐步线性回归分析筛选出快感缺失独立的影响因素。所有统计检验均为双侧检验，设定P＜0.05 时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料的比较

本研究共纳入71 名精神分裂症患者和50 名健康对照。病例组中男性患者34 例，女性患者37 例，平均年龄为（31.49±9.62）岁，受教育年限为（12.85±3.50）年，BMI 为（23.34±4.22）kg/m2。对照组中男性23 例，女性27 例，平均年龄为（29.64±7.73）岁，受教育年限为（13.18±3.45） 年， BMI 为（21.78±2.74）kg/m2。 病例组和对照组的性别构成、年龄、受教育年限差异均无统计学意义（P＞0.05）。2 组的BMI 差异有统计学意义（P=0.024）（表1）。

2.2 2 组临床量表得分及比较

精神分裂症组和对照组的各项临床量表得分情况如表2 所示。将BMI、性别、年龄、受教育年限作为协变量，分析2 组的RBANS 总分及其各因子得分以及TEPS总分及其各因子得分的差异，结果具有统计学意义（均P=0.000），对结果进行Bonferroni 校正后差异仍具有统计学意义（均P=0.000）。

表1 病例组和对照组的一般情况比较Tab 1 Comparison of general data between case group and control group

2.3 精神分裂症快感缺失的影响因素

Pearson 相关分析结果显示患者的年龄、受教育年限、BMI 与TEPS 总分及其各因子得分无关。而PANSS 的阴性症状得分、一般精神病理得分以及RBANS 各因子得分与愉快体验简单相关（表3）。进一步分别将TEPS 总分及其各因子得分作为因变量，将上述因素作为自变量，进行逐步线性回归，结果显示，延迟记忆得分、阴性症状得分对精神分裂症愉快体验（即快感缺失程度）影响显著（B=0.265，P=0.001；B=-0.895，P=0.002）。其中，延迟记忆得分为快感缺失的保护因素，阴性症状得分为快感缺失的危险因素（表4）。

表3 与愉快体验简单相关的临床因素Tab 3 Clinical factors simply related to experience of pleasure

Continued Tab

表4 愉快体验临床影响因素的逐步线性回归Tab 4 Stepwise linear regression of clinical influencing factors of experience of pleasure

3 讨论

本研究首次通过纳入清洗期精神分裂症患者，探索其快感缺失的临床特征及其影响因素。研究结果显示精神分裂症快感缺失与认知功能损伤（尤其是延迟记忆损伤）存在一定程度的相关性，这为后续研究提供一定的线索（如快感缺失与认知功能是否存在相同的病理生理机制或者是否具有交互作用；改善认知的有效干预手段是否会同样对快感缺失症状有效等），从而有助于理清精神分裂症复杂多样的症状之间的联系，形成对该疾病更全面的认识。

本研究中，精神分裂症患者RBANS 总分及其各因子得分均低于健康对照，且利用TEPS 量表测得的快感缺失程度也高于健康对照组。本研究结果显示精神分裂症患者的期待性快感和消费性快感水平都低于健康对照，这与Mann 等[11]的研究结果相符。而既往关于精神分裂症快感缺失的研究结果并不完全一致，例如有研究[12]表明精神分裂症的期待性快感下降而消费性快感保持完好，也有研究[13]结果显示精神分裂症消费性快感降低而期待性快感保持良好。我们通过对比发现，研究结果有所不同的原因可能为纳入的研究对象存在一定差异，例如Mote 等[12]纳入的研究对象为病程小于1 年的精神分裂症患者，此外，这些研究中绝大多数患者正在服用抗精神病药物。而绝大多数抗精神病药物都是通过调节大脑的多巴胺系统而发挥作用，多巴胺系统紊乱也是快感缺失的生理机制之一[14-15]，因此，药物使用情况或许会影响研究结果。此外，由于研究判断是否存在快感缺失以及何种快感缺失是以病例组与对照组的差异作为主要判断依据，因此，纳入的健康志愿者的质量（比如对精神分裂症以外的其他精神障碍是否做出限制等）也可能对研究结果产生重要影响。

我们进一步分析发现，精神分裂症患者的年龄、BMI、病程等均不是快感缺失的影响因素。期待性快感缺失和消费性快感缺失都与精神分裂症的阴性症状的严重程度有关，精神分裂症阴性症状越重，患者的快感缺失也越严重，这与Chan 等[16]的研究发现一致。快感缺失在一些诊断标准如DSM-Ⅳ中被纳入为精神分裂症的阴性症状之一。结合本研究结果与既往研究结果，提示阴性症状与快感缺失的严重程度是并行关系[12]，进一步说明了精神分裂症快感缺失与阴性症状的重叠。那么当早期阴性症状不易识别或评估的时候，快感缺失量表结果或许可以体现阴性症状，有利于对精神分裂症患者的病情进行判断。

Meta 分析[17]表明精神分裂症阴性症状和认知功能有关。快感缺失作为阴性症状的一个重要维度，也与神经认知功能存在相关性，比如社会快感缺失与注意以及处理速度有关[18]，精神分裂症的快感缺失与言语功能以及视觉空间延迟记忆有关[19-20]。在我们的研究结果中，RBANS 五因子中的延迟记忆是精神分裂症快感缺失（包括期待性快感缺失和消费性快感缺失）的主要影响因素，而即时记忆、视觉广度、言语功能、注意则与快感缺失没有相关性，即延迟记忆越完好，其快感缺失程度也越轻。影像学研究[21-23]表明，精神分裂症快感缺失与大脑许多脑区功能低下有关，其中较为典型的脑区为额叶（如背内侧前额叶皮质、腹正中前额叶皮质、眶额皮质等）、前扣带回以及皮质下区域（如腹侧纹状体等）。而许多研究[24-25]也表明延迟记忆可能与前额叶皮质功能有关。结合本研究结果，或许精神分裂症的快感缺失和延迟记忆受损存在共同的病理生理机制，值得进一步进行探索。

但是我们的研究也存在一些局限性。第一，研究中所使用的TEPS 量表只能反映躯体快感缺失，因此不能将本研究的结果延伸到精神分裂症的社会快感缺失层面；第二，研究设计为横断面研究，不能解释精神分裂症快感缺失与其他精神病性症状以及认知缺损等的因果关系；第三，精神分裂症的症状复杂多样，临床异质性很大，而在本研究中并未对精神分裂症进行亚型分组，研究结果或许会受到一些混杂因素的影响。总而言之，今后的研究可以尝试对精神分裂症不同亚型进行分组探索，并进一步完善快感缺失的衡量标准，结合情感刺激等一系列的任务试验，使用脑影像分析等手段加以配合，从而获得对精神分裂症快感缺失更为深入全面的理解。

参·考·文·献

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