秦雯，王峥，白姣姣，李勇，李敏，王俊思

1.复旦大学附属华东医院老年科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院护理部，上海200040；3.复旦大学附属华东医院康复医学科，上海200040

随着我国人口老龄化程度不断加剧，高龄人口亦随之增多。研究显示，2017年我国的高龄老人达2 880.22 万[1]。随着增龄，高龄老人活动能力下降，下肢肌力减退，从而出现步行困难，加之长期处于坐位、未接受正规的康复指导、担心跌倒而不愿行走，以至于下肢肌力进一步减退，出现废用综合征，易发生跌倒，如果不激发高龄老人功能锻炼的潜能，会出现肌萎缩及相关的严重并发症。本研究借助自行设计的肢体功能训练轮椅对高龄行走困难患者进行步行轮椅训练。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年1月—2019年6月，选取复旦大学附属华东医院老年病区入住的高龄患者36 例。纳入标准：（1）年龄≥85 岁；（2）下肢有活动能力；（3）行走困难；（4）双侧下肢肌力≥3 级；（5）日常生活活动能力Barthel 指数[3]评分＞40 分；（6）自愿参加本研究，并签署知情同意书。肌力分级采用徒手肌力评定法（manual muscle test, MMT）[2]，通过观察肌肉抵抗自身重力或阻力完成动作的能力进行评定，将肌力分为0～5 级，肌力分级≥3 级即能抵抗重力做关节全范围活动，能或不能抵抗阻力。排除标准：（1）存在心衰、肾衰、恶性贫血或重度感染等严重并发症；（2）存在严重骨骼肌肉疾病者；（3）无法理解或无法完成每周规定的训练频率。研究通过复旦大学附属华东医院伦理审批（2019009）。

研究过程中1 例患者发生脑卒中、1 例患者因重症肺炎死亡，最终纳入34 例高龄老人。年龄87～100岁，平均（91.0±6.8）岁，其中男性27 例、女性7 例，下肢肌力3 级28 例、4 级6 例。

1.2 方法

1.2.1 干预方案 预方案参照美国运动医学会（American college of sports medicine, ACSM）的《ACSM 运动测试与运动处方指南》[4]。

1.2.2 训练辅具 采用自行设计的肢体功能训练轮椅[5]（实用新型专利号201720917455.9）训练患者。该轮椅充分考虑了人体生物力学和人机工程学，在普通轮椅的下方增加了一个踩压泵装置，便于患者调节轮椅高度；轮椅的上前方设有“n”形栏杆，便于患者双手扶握。此肢体功能训练轮椅有助于患者自由地移动膝盖、下肢、足踝和足部，座椅前设置一定的空间，供使用者下肢自由迈步。

1.2.3 使用方法 固定轮椅刹车，打开“n”形栏杆，扶患者坐于轮椅上，关闭“n”形栏杆，扣好安全锁扣。根据患者小腿的长度，踩压泵踏板调整轮椅坐垫高度至患者双脚着地时膝关节呈90°，随后开始训练。

1.2.4 培训及训练 由康复师召开培训讲座3 次，针对患者及照顾者的讲座2 次、针对护理人员的培训1 次。培训的主要内容为肢体功能训练轮椅装置的使用方法、每次训练的时间、强度及注意事项。培训通过示教的方式进行，患者及其照顾者均参与，为保证患者运动安全及有效，专科护士一对一指导训练1 次，专科护士监督下的患者自主训练1 次，患者每次训练均需照顾者在旁陪伴。训练在饭后1 h 进行，时间15 min/次，2 次/d，每周训练5 d，共训练6 个月。见图1。

1.3 评价指标

1.3.1 肌力 采用美国生产的Biodex system 多关节等速测试系统对患者进行下肢肌力测试。测量干预前后，等速运动时膝关节活动角速度90°/s、120°/s 及180°/s时，患者伸肌与屈肌的力矩峰值（peak torque, PT）与总计做功（set total work, STW）。正式测试前，先进行3 次亚极量屈伸练习作为热身活动，然后进行正式测试。考虑到高龄老人的耐受能力，角速度为90°/s时做5 次往返伸屈膝运动；角速度为120°/s 与180°/s时做10 次往返伸屈膝运动，不同角速度测试的顺序依次为90°/s、120°/s、180°/s，测试结果取平均值。

1.3.2 日常生活活动能力 采用Barthel 指数[3]评定日常活动能力，包括进食、洗澡、修饰（个人卫生）、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、转移、平地走及上下楼梯10 个项目，根据是否需要帮助及依赖程度将每个项目评0、5、10 分，总分0～100 分，得分越高，则日常生活活动能力越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对样本检验比较患者干预前后是否有差异。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后PT 比较 干预后，右膝伸肌在不同运动角速度时PT 均高于干预前（＜0.05），右膝屈肌在90°/s、180°/s 时PT 高于干预前（＜0.05）；左膝伸肌在90°/s、屈肌在120°/s 时PT 高于干预前（＜0.05）。见表1。

2.2 干预前后STW 比较 干预后，右膝伸肌与屈肌在不同运动角速度时STW 均高于干预前（＜0.01）；左膝伸肌在90°/s、屈肌在120°/s 时STW 高于干预前（＜0.01）。见表2。

2.3 干预前后Barthel 指数得分比较 干预后，34 例高龄患者的Barthel 指数得分较干预前升高（[57.29±2.05）分（41.57±1.21）分，＜0.01]，差异有统计学意义。

3 讨论

高龄患者活动能力减退，存在跌倒的隐患，此外由于缺乏肢体功能训练导致其肌力进一步减退，影响关节稳定性，进而出现平衡协调能力减弱、行走能力下降，是造成跌倒的重要原因[6]。因此，临床上高龄患者下肢肌力减退较为常见。ACSM 于2007年推出的项目“运动即是医药”已进入美国医疗系统，鼓励医师为患者制定运动处方作为慢性疾病治疗的一部分，目的在于通过增加体力活动训练从而预防慢性疾病，促进全民健康。

本研究表明，步行轮椅训练能改善高龄行走困难患者下肢膝关节PT。PT 是肌肉或肌群的最大肌力表现[7]。患者通过反复的步行轮椅训练，调动下肢膝关节屈肌、伸肌完成屈、伸位动作，拉伸韧带，增强了肌腱、韧带的弹性，促进下肢各肌群协调运动，使肌肉得到锻炼，并刺激膝关节和各肌群，增加肌纤维合成，减少肌肉萎缩[8]，从而增加下肢膝关节肌力。Allet等[9]的研究表明，老年DPN 患者经过12 周的下肢肌力训练（起-坐训练），下肢肌力得到显著改善。Meta分析表明[10]，持续12 周以上的抗阻力训练可以使老年人腿部伸、屈肌群力量分别增加28.6%、21.4%。蓝艳等[11]的研究表明，老年DPN 患者经过8 周的健身椅子操训练，患者的下肢肌力、平衡功能得到改善，有助于患者从坐位向站位过渡，并能有效改善患者运动稳定性。

本研究表明，步行轮椅训练能改善高龄行走困难患者下肢膝关节STW，即增加下肢膝关节活动耐力。STW 是肌肉数次收缩做功之和，能反映肌肉或肌群的活动耐力[7]。活动耐力增加主要与增强的肌力有关，下肢肌力与患者的活动耐力和步行能力密切相关，肌力的增强有利于为肢体活动提供充分保障，提高运动的耐受性。郭凯锋等[12]的研究表明，在有氧运动基础上联合等速肌力训练，脑卒中患者的运动能力及耐力得到改善。韩志强[13]的研究也表明，下肢肌力训练基础上联合协调能力的训练有助于改善老年人的运动功能及行走能力。本研究的结果也发现，步行轮椅训练能增加患者的Barthel 指数评分，这也与肌力改善有关，高龄患者许多日常活动项目常无法独立进行，随着下肢肌力的改善，患者下肢关节的稳定性增强，步行能力和运动功能得到改善，日常生活活动能力也随之提高。

表1 干预前后膝关节PT 比较（±s，牛顿·米）

表1 干预前后膝关节PT 比较（±s，牛顿·米）

项目 干预前 干预后images/BZ_177_2031_1152_2053_1176.png右膝90°/s伸肌屈肌右膝120°/s伸肌屈肌右膝180°/s伸肌屈肌左膝90°/s伸肌屈肌左膝120°/s伸肌屈肌左膝180°/s伸肌屈肌29.5±5.78 13.59±2.92 30.52±7.23 13.91±2.22 27.95±4.81 13.26±1.55 26.14±5.53 12.30±4.08 26.37±6.41 18.43±7.99 25.69±3.87 15.69±5.02 36.9±6.97 14.29±2.50 34.55±5.97 13.53±2.32 31.65±3.66 14.69±2.38 28.36±4.92 11.62±3.76 26.30±6.03 20.95±7.35 26.24±3.35 15.60±3.87-7.761-2.042-5.725 1.461-6.297-3.630-4.058 1.012 0.079-2.658-1.390 0.186 0.000 0.049 0.000 0.154 0.000 0.001 0.000 0.319 0.938 0.012 0.174 0.853

表2 干预前后膝关节STW 比较（±s，焦耳）

表2 干预前后膝关节STW 比较（±s，焦耳）

项目 干预前 干预后images/BZ_177_2031_2223_2053_2247.png右膝90°/s伸肌屈肌右膝120°/s伸肌屈肌右膝180°/s伸肌屈肌左膝90°/s伸肌屈肌左膝120°/s伸肌屈肌左膝180°/s伸肌屈肌30.90±10.40 7.30±3.39 31.93±8.60 8.17±2.81 29.82±7.40 6.58±2.08 30.21±8.40 7.69±3.54 34.34±7.21 17.49±10.46 23.69±5.50 13.06±5.83 46.99±11.27 10.12±4.20 41.34±8.88 9.93±4.55 39.23±7.09 9.60±4.58 36.83±6.53 8.06±3.49 36.34±5.95 21.32±12.01 28.01±6.87 12.53±5.55-10.880-4.737-8.078-2.956-7.935-4.200-6.035-0.584-2.020-2.967-5.257 0.914 0.000 0.000 0.000 0.006 0.000 0.000 0.000 0.563 0.052 0.006 0.000 0.367

本研究聚焦于高龄行走困难患者，通过自行设计的肢体功能训练轮椅，使患者下肢得到安全有效地锻炼，通过6 个月的步行轮椅训练，能在一定程度上增强肌力和活动耐力，也提高患者的日常生活活动能力。但本研究样本量较小，也并非随机对照试验，因此存在一定的局限性。建议临床进行多中心大样本的研究，进一步验证步行轮椅训练对高龄行走困难患者的干预效果。