于帆，余波，陈文华，金露萍

1.上海市第一人民医院康复科，上海200080；2.上海市松江区佘山镇社区卫生服务中心，上海201002

脑卒中(stroke) 是一种常见的老年病，致残率极高，甚至高达75%[1]。在我国每年新增约有200 万脑卒中患者，其中大多数患者因为存在并发症而需要家属照顾，不能独立生活，吞咽困难是脑卒中最常见的并发症之一[2]。脑卒中患者中有37%～78%会产生吞咽困难[3]。脑卒中患者会产生瘫痪、言语及吞咽障碍等。生活环境的改变会让患者产生紧张、忧郁、担心和焦虑等负面心理[4]。脑卒中发生后，65%～85%的患者在失去自理能力后感到焦虑和抑郁，严重者有自杀的倾向[5]。大量研究[6]均表明，吞咽训练是可以对中枢神经系统的结构和功能有良好的改善效果，可以增加口咽和舌部的使用，同时强化该部位的感觉刺激，促进中枢神经的修复，改善吞咽功能相关肌肉协调度，加强咀嚼肌和舌肌功能，促进神经活跃度，有助于受损神经系统的恢复，进而改善吞咽障碍，减轻患者的心理负担，提高患者的生活质量。脑卒中后遗症患者存在不同程度的心理问题，其中以焦虑和抑郁比较突出，值得重视。本研究主要探究以吞咽训练为主的综合康复训练方案在治疗改善情况下，是否也能相应的改善患者焦虑与抑郁状况。为老年脑卒中吞咽障碍患者的心理支持治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2018年12月上海市第一人民医院康复医学中心就诊的老年脑卒中并发吞咽障碍患者30 例，采用随机数字表法分为试验组（=15）与对照组（=15）。试验组男性7 例，女性8例；年龄为65～75 岁，平均年龄为(70.8±3.6) 岁；病程为15 d～6 个月。对照组男性9 例，女性6 例；年龄为65～75 岁，平均年龄为（70.5±4.1）岁；病程为1～6个月。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）患者年龄≥65岁；（2）性别不限；（3）通过MRI 检查或CT 检查确认为脑卒中且符合疾病诊断标准；（4）患者洼田饮水试验评分4 级以上，均为重度吞咽功能障碍；（5）患者以吞咽障碍为主诉并携带鼻饲管。符合上述全部项目的病例纳入本研究。排除标准：（1）生命体征不稳定；（2）头颈部有肿瘤病史；（3）有未得到良好控制的脏器疾病；（4）认知障碍不能配合本试验；（5）既往有精神病史或需长期服用镇静催眠药物[7]。具备上述任意1 项的病例不纳入本研究。病例脱落标准：因治疗相关事件不能完成治疗的病例；因家里发生重大事件影响情绪的病例。

1.3 治疗方法 对照组采取基础治疗、常规基础吞咽训练及常规康复护理：常规药物治疗（药物控制感染和保持内环境稳定等），营养补给、日常饮食护理、定时间拍背与翻身、定期呼吸道清洁和鼻饲管更换[8]，提供患者健康教育宣传，必要时协助患者改变体位和吸痰[9]。常规基础吞咽训练主要有：每日进行口腔清洁处理，保持口腔卫生；在口腔清洁的情况下进行饮水训练，1 口水量约为3 mL，注意患者是否有呛咳；舌骨上肌群的电刺激训练，1 次/d，20 min/次，刺激舌骨上肌群收缩。试验组在与对照组相同的治疗基础上增加针对性的吞咽功能训练，1 次/d，30 min/次，保持2 周。针对性的吞咽功能训练：（1）冰刺激：使用冰棉签刺激腭咽弓、舌根部及软腭[10]。（2）诱发吞咽反射：使用压舌板反复刺激舌后根和软腭诱发吞咽反射，根据患者反应强弱决定刺激手法的轻重，无吞咽运动出现的患者快速重压舌根部[11]。（3）舌训练：舌肌张力低时，舌板反复压舌面；舌肌张力接近正常，用吸舌器引导下进行舌运动；舌肌张力较高时用无菌纱布或吸舌器牵伸舌肌[12]。（4）口唇训练：轻轻叩打口周，若口唇肌肉张力高使用冰刺激降低肌张力；有口唇自主运动的患者，练习口抿压舌板，使用吸管喝水。（5）面颊部训练：闭嘴或捏住嘴鼓腮和向内嘬。（6）咀嚼肌训练：若咀嚼肌张力高，采用推拿、按压或冰刺激，若咀嚼肌张力正常可采用咀嚼纱布或咬胶训练。（7）张口训练：张口困难患者开口器、冰刺激或牵拉训练[13]。

1.4 评估指标与方法 （1）吞咽功能评估[14]：采用洼田饮水试验对2 组患者的吞咽功能进行评估。洼田饮水试验：患者取端坐位，让患者饮水30 mL，根据患者饮水的时间和呛咳情况分为5 级，等级越高表示吞咽障碍越严重。评定标准：显效：吞咽障碍改善，洼田饮水试验提高大于2 级；有效：吞咽障碍改善，洼田饮水试验提高1 级；无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水试验无改变。总有效率=（显效例数+有效例数）／总例数×100%。（2）焦虑和抑郁程度评估[13]：应用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）对2 组焦虑和抑郁程度进行评分。各量表有20 个条目，应用1～4 级评分法。以中国常模的上限为界，SAS标准分＞50 分表明有焦虑症状，SDS 标准分＞53 分表明有抑郁症状。

1.5 统计学分析采用 SPSS20.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±ss）表示，组间比较采用 检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组吞咽障碍的治疗效果比较 洼田饮水试验结果显示，治疗后试验组吞咽障碍的治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组焦虑与抑郁评分比较 治疗前2 组患者SDS和SAS 得分均显著高于国内常模，但差异均无统计学意义（＞0.05）；治疗后试验组患者SDS 和SAS 得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.01）。见表2。

3 讨论

目前，我国脑卒中发病率逐年上升，而吞咽障碍是多发的并发症之一。脑卒中吞咽障碍的常用治疗方法包括吞咽功能训练、导尿管球囊扩张、咽腔电刺激、舌骨上肌群电刺激、针灸治疗、Bobath 技术和高压氧等。其中吞咽功能训练为最常见的吞咽障碍治疗方法，通过吞咽功能训练，老年脑卒中伴吞咽障碍患者可以建立正常的生理性吞咽模式，增强神经系统的兴奋性及神经纤维的传导，提高吞咽相关肌群收缩机舒张的协调性，增强吞咽反射，减少吞咽反射延迟，有效避免误吸，提高患者的生活质量[10]。现代康复理论体系认为，中枢神经系统在结构或功能上具有重组或可塑性。在适当的时机下神经系统的轴突、树突和突触会产生发芽、再生及再组合[14]，从而改善患者的吞咽功能障碍。吞咽训练是脑卒中吞咽障碍的主要的基本治疗方法，可促进吞咽功能的生理模式的恢复，加强相关肌肉的协调性，提高咬肌和舌骨上肌群的收缩力，提高中枢神经系统的传导，从而恢复吞咽功能的生理模式[15]。

表1 吞咽障碍的治疗效果比较[例（%）]

表2 治疗前后2 组焦虑与抑郁评分结果比较（±s，分）

表2 治疗前后2 组焦虑与抑郁评分结果比较（±s，分）

治疗后SDS 评分 SAS 评分对照组（ =15）试验组（ =15）组别治疗前SDS 评分 SAS 评分images/BZ_109_292_1146_314_1170.png57.67±7.02 57.20±6.22 0.193 0.849 55.60±5.41 54.87±5.40 0.372 0.713 56.60±5.28 51.47±4.19 2.951 0.006 54.60±5.28 49.33±5.08 2.785 0.009

脑卒中的吞咽障碍不仅会给患者带来极大的痛苦，可导致抑郁、焦虑及厌世等负性心理。抑郁程度与脑卒中后患者的长期生存质量密切相关。在对年纪较轻且功能受限程度轻的脑卒中患者的观察中发现，焦虑抑郁同样也是影响长期生存质量的最主要因素[16]。有研究[17]发现，留置胃管是脑卒中后吞咽障碍患者抑郁和焦虑发生的独立危险因素。Kim 等[18]研究发现，脑卒中后吞咽障碍患者依赖鼻饲管进食，其血清蛋白水平低于经口进食的患者。因此，脑卒中后依赖鼻饲管进食的患者，营养不良的风险高于正常经口进食患者。有研究指出，相比于无负性情绪患者，伴有抑郁和焦虑的脑卒中吞咽障碍患者的能量摄入、维生素B1 及烟酸等营养指标升高，这些营养指标升高提示营养不良，而营养不良又进一步加重脑卒中患者的焦虑和抑郁程度[19]。1 项荟萃分析表明[20]，正常白蛋白以及转铁蛋白是避免发生焦虑和抑郁的保护性因素。因此，吞咽障碍会提高脑卒中患者的抑郁水平，而焦虑和抑郁可进一步影响脑卒中患者的长期生存质量。目前我国对于脑卒中吞咽障碍患者的情绪问题的研究很少。其中主要侧重于患者吞咽功能的恢复情况，但很少关注患者的心理、生理和社会方面的问题[21]。

吞咽训练能有效改善患者的吞咽障碍，从而使患者能更信任康复的治疗效果，使患者积极面对吞咽障碍所带来的问题，从而改善患者焦虑与抑郁。而患者的状况得不到改善时容易使患者产生逃避，被动和其他消极应对方式，是患者增加抑郁的高风险因素[22]。对脑卒中后吞咽障碍患者进行早期干预，通过早期的康复训练可明显缩短住院时间，提高患者的生活质量。因此，吞咽训练可以改善患者的吞咽功能，并在一定程度上改善患者的焦虑和抑郁程度，有利于患者的康复。

脑卒中吞咽障碍患者通过吞咽训练后得到一定程度上的改善，增加了患者的康复信心，能使患者更认同康复环节的必要性，同时也能加强脑卒中吞咽障碍患者在康复治疗中的积极性与依从性。对于合并有抑郁和焦虑情绪的脑卒中后吞咽障碍患者，在治疗吞咽功能障碍前，应对其抑郁及焦虑程度进行评估，综合考虑患者的负性情绪影响，制定出个性化的针对性强的吞咽训练治疗方案[23]。

本研究结果显示试验组患者的吞咽功能总有效率明显高于对照组，表明吞咽训练能有效改善患者的吞咽功能障碍，能让部分患者顺利拔管。同时对照组和试验组治疗前SDS 评分与SAS 评分大部分高于国内常模SDS 和SAS 标准分。而经过2 周治疗后试验组的SDS 评分与SAS 评分明显下降，表明患者的焦虑和抑郁明显好转。老年脑卒中吞咽障碍患者存在不同程度的焦虑与抑郁，但当患者经过治疗吞咽障碍有所改善时，患者的焦虑与抑郁也能在一定程度上得到改善。

本研究仍存在不足之处，脑卒中与焦虑抑郁的影响因素较多，除了吞咽障碍，其他如肢体功能、言语障碍和认知功能障碍均影响对焦虑和抑郁程度，后续的研究将进行老年脑卒中后吞咽障碍与焦虑和抑郁的相关性分析。本研究仅仅涉及抑郁或焦虑，但并未对轻度、中度及重度的抑郁和焦虑程度进行分层次研究，有待后续的研究进行完善。