钟巧，符英，蔡晓玉，常越

成都市第三人民医院/西南交通大学附属医院呼吸与危重症医学科，四川成都610031

老年社区获得性肺炎指老年群体在医院外罹患的感染性肺实质炎症，其病原菌多以革兰氏阴性菌为主，近年来以肺炎链球菌以及金黄色葡萄球菌为主的病原菌感染逐渐增多，临床应合理使用抗菌药物，以提高治疗有效性和安全性[1-2]。左氧氟沙星具备谱广抗菌、生物利用度高、组织穿透力强及抗菌作用强等优势，对铜绿假单胞菌和多数肠杆菌细菌等有较强的抑菌作用，广泛应用于呼吸道感染疾病中[3]。哌拉西林/舒巴坦属于一种复合型药物，由哌拉西林与舒巴坦合成，对金黄色葡萄球菌等具有较强的抑制效果[4]。本文将哌拉西林/舒巴坦应用于本院32 例老年社区获得性肺炎患者治疗中，探讨其疗效及其对血清可溶性髓样细胞触发受体 1 (sTREM-1)、高迁移率族蛋白 B1(HMGB1) 水平的影响，为治疗老年社区获得性肺炎提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月—2019年6月在成都市第三人民医院住院的老年社区获得性肺炎患者96例，采用随机数字表分为3 组：对照组1、对照组2和观察组，每组32 例。对照组1 男性18 例，女性14例，年龄为60～85 岁，平均年龄为（78.2±5.23）岁；对照组2 男性16 例，女性16 例，年龄为60～85 岁，平均年龄为（77.9±5.2）岁；观察组男性19 例，女性13 例，年龄为63～88 岁，平均年龄为（78.2±5.3）岁。3 组年龄和性别等一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合老年社区获得性肺炎的诊断标准[5]，经临床表现、胸部影像学及实验室检查等确诊；（2）年龄≥60 岁；（3）发病至住院治疗时间在5 d 内；（4）签署本研究的知情同意书。符合上述全部标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）肺结核和肺纤维化等肺部疾病史；（2）对本研究药物耐受性差或过敏；（3）有重要脏器器质性病变；（4）合并血液疾病；（5）合并恶性肿瘤；（6）近1 个月内使用免疫抑制剂和激素类药物；（7）呼吸衰竭未得到良好控制；（8）精神系统疾病或认知功能障碍。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 所有患者均接受常规对症治疗，如补液、吸氧、排痰、营养支持、维持水电解质与酸碱平衡等。对照组1 给予盐酸左氧氟沙星注射液（国药准字H20143192，产自安徽恒星制药有限公司），0.5 g/d 静脉滴注，1 次/d。对照组2 给予哌拉西林钠舒巴坦钠（国药准字H20061108，产自四川制药制剂有限公司），2.5 g 哌拉西林钠舒巴坦钠+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，30 min 内滴完，2 次/d。观察组给予左氧氟沙星联合哌拉西林钠舒巴坦钠治疗，治疗方案和时间参照2 个对照组。3 组治疗皆7 d。

1.4 观察指标与方法（1）临床疗效：治疗7d 时进行临床疗效评估，参照文献[6]，依据体温、血象、肺部CT 及相关症状判断临床疗效，分为临床控制、有效及无效共3 个等级。临床总有效率总有效率＝（临床控制例数＋有效例数）/总例数×100%；（2）细菌清除率：治疗7d 时采集患者的痰样本进行细菌分离、培养及鉴定，效果判定标准参照文献[7]，分为清除、假定清除和未清除。细菌清除率=（清除菌株数+假定清除菌株树）/总菌株数×100%；（3）血清sTREM-1 及HMGB1：治疗前及治疗7 d 时，清晨抽取患者的空腹静脉血5 mL，以酶联免疫吸附法(ELISA) 测定血清sTREM-1 及HMGB1 水平；（4）不良反应：统计各组中腹泻、恶心、上腹不适、头晕头疼、失眠和烦躁等的病例数。总不良反应发生率＝不良反应例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对 检验，组间比较采用方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验。＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组临床疗效比较 观察组的临床总有效率显著高于对照组1 和对照组2（＜0.05），对照组1 与对照组2 临床总有效率之间的差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.2 3 组细菌清除率比较 观察组的细菌清除率显著高于对照组1 和对照组2（＜0.05），对照组1 与对照组2 细菌清除率之间的差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.3 3 组治疗前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比较治疗7d 时，3 组患者的血清sTREM-1 及HMGB1 水平较同组治疗前均显著降低（＜0.05），而观察组血清sTREM-1 及HMGB1 水平显著低于对照组1 和对照组2（＜0.05），对照组1 和对照组2 组血清s TREM-1 及HMGB1 水平差异无统计学意义（＞0.05）。见表3。

2.4 3 组不良反应发生比较3 组间不良反应发生率差异无统计学意义（＞0.05）。见表4。

3 讨论

老年社区获得性肺炎治疗的主要手段为抗生素治疗。哌拉西林/舒巴坦中哌拉西林系半合成青霉素类广谱抗菌药物，对铜绿假单胞菌及各种革兰阴性菌有高敏感性，但极易被细菌分泌的-内酰胺酶分解而干扰药效；而舒巴坦恰好是竞争性－内酰胺酶抑制剂，能不可逆性抑制革兰阳性及阴性菌（除铜绿假单胞菌外）所分泌的-内酰胺酶的活性，联用应用于青霉素类抗菌药物中可避免受到耐药菌的损伤，起到协同增效作用[8]。左氧氟沙星是喹诺酮类广谱抗菌药，能对多数肠杆菌、肺炎链球菌、铜绿假胞菌、衣原体、支原体和军团菌等起到广谱强效抑制效应，并能阻碍病原体DNA 自我复制，起到快速杀灭病原体的效果[9]。然后，由于近年来不合理应用抗抗生素，造成耐药病原菌株增多，无论单用哌拉西林/舒巴坦还是单用左氧氟沙星均疗效欠佳。本试验结果发现，将哌拉西林/舒巴坦和左氧氟沙星联合应用于老年社区获得性肺炎治疗中，能明显提高临床总有效率和细菌清除率，与文献[10-11]报道结果相符。

此外，原菌侵袭呼吸道，引发肺部感染，许多炎性细胞、炎性递质及免疫细胞共同参与机体炎症反应。作为促炎性因子的sTREM-1，由巨噬细胞和中性粒细胞等免疫细胞所分泌，参与炎性级联反应，其表达含量与肺部感染严重程度密切相关，病情越严重，sTREM-1 的含量越高，可作为评估老年肺炎进展和预后的重要指标[12]。HMGB1 是免疫细胞及部分坏死细胞所表达的产物，属于晚期炎症介质，其高水平表达可加速炎症级联反应程度，引发肺部组织等损伤，甚至与老年患者的病死率密切相关[13]。本试验表明，观察组经哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星治疗7 d时，其血清sTREM-1 及HMGB1 水平较治疗前有明显降低，且明显低于2 个对照组，提示哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星能缓解机体炎症反应，同时并未明显增加药物不良反应，临床应用安全性较佳。Bin等[14]报道哌拉西林钠舒巴坦钠和左氧氟沙星联用的不良反应少，可佐证本文的结果。

表1 3 组临床疗效比较[例（%）]

表2 3 组细菌学疗效对比[株(%)]

表3 3 组治疗前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比较（±s）

表3 3 组治疗前后血清sTREM-1 及HMGB1 水平比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与对照组1 和对照组2 治疗后比较，▲＜0.05

组别sTREM-1(pg/mL)治疗前 治疗后HMGB1(ng/mL)治疗前 治疗后观察组（ =32）对照组1（ =32）对照组2（ =32）49.36±7.22 50.23±7.18 51.89±7.36 15.56±3.12△▲31.26±6.08△35.41±6.67△121.26±20.23 125.33±21.26 123.59±24.05 62.33±12.26△▲79.26±15.36△83.22±16.72△

表4 3 组不良反应发生比较[例（%）]

综上所述，老年社区获得性肺炎患者应用哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星治疗能提高临床治愈率和细菌清除率，促进患者相关症状体征恢复，缓解机体炎症，临床应用安全性良好。但本试验纳入样本量不足，且没有进行多中心和高质量的随机对照研究，有待后续研究完善，为推广应用哌拉西林钠舒巴坦钠联合左氧氟沙星治疗老年社区获得性肺炎提供依据。