方旭昊，舒卫权，何文杰，陈武飞，常杰，郑洁皎，滑炎卿,5，毛仁玲,5

1.复旦大学附属华东医院神经外科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院医学影像科，上海200040；3.复旦大学附属华东医院神经内科，上海200040；4.复旦大学附属华东医院康复医学科，上海200040；5.上海市老年医学临床重点实验室，上海200040

特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH）是一种原因不明的，以步态障碍、认知功能损害和尿失禁为主要临床特征的疾病，影像学检查提示脑室扩大但脑脊液压力位于正常范围[1-3]。诊断为iNPH 的患者可通过脑脊液分流手术使临床症状得到不同程度改善[4-5]。

蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus,DESH）被认为是iNPH 的特征性表现[2,6-7]。鉴于DESH是定性而非定量指标，Shinoda 等[8]基于磁共振成像对DESH 的5 个特点进行量化并制定了评分量表。脑脊液放液试验是一种有创操作，是iNPH 诊断的金标准[1-3]。然而目前临床可疑iNPH 患者DESH 评分与脑脊液放液试验结果之间的关系尚无研究。本研究回顾性分析了46 例临床可疑iNPH 患者病例资料，探讨DESH 评分预测脑脊液放液试验效果的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）头颅CT 示脑室扩大，Evans'指数＞0.3；（2）临床表现为步态障碍、认知障碍及排尿障碍三联征中的2 种或3 种；（3）年龄≥60岁；（4）自愿接受脑脊液放液试验。排除标准：（1）头颅CT 示脑脊液循环受阻；（2）临床病史中有明确的脑外伤、脑出血或颅内感染等；（3）无法行步态及认知测试者；（4）影像资料不全者。

2016年1月—2017年4月，华东医院神经外科就诊的临床可疑iNPH 患者61 例，根据排除标准最终纳入46 例。年龄60～85 岁，平均（71.7±6.3）岁，其中男性28 例、女性18 例，病程3.2年（0.5～7年）。所有患者均有不同程度的步态障碍，40 例存在一定程度的认知功能障碍，39 例存在不同程度的排尿功能障碍。46 例患者的DESH 评分为（4.42±1.93）分，Evans'指数（0.35±0.04），胼胝体角（70.8±23.3）°，43 例患者的胼胝体角≤100°。

1.2 临床评估指标 脑脊液放液试验前、后分别评估患者的步态功能、认知功能和特发性正常压力脑积水分级评分（idiopathic normal pressure hydrocephalus grading scale, iNPHGS）[9]。

1.2.1 步态功能评估 由2 位专业的神经科、康复科医师完成3 m 计时起立行走试验（3 m-timed up and go test, 3 m-TUG）[2,10]。测量患者从椅子上站起后以日常步行状态或辅助状态直线行走3 m，然后返回到原位坐下所需的时间。有效测量3 次，取平均值。

1.2.2 认知功能评估 由神经科、康复科医师完成简易精神状态检查（mini-mental state examination, MMSE）[10]，MMSE 通常用于iNPH 患者的认知功能评估。

1.2.3 iNPHGS 由神经内科、康复科医师共同查阅病史，达成一致意见评估患者的步态、认知、排尿3 大临床症状的单项评分及总分。单项评分0 分表示正常，1 分表示主观异常而客观检测无异常，2、3、4 分分别表示轻、中、重度异常。

1.3 脑脊液放液试验及评估[11]患者右侧卧位，颔首、屈膝，以后正中线L3～L4 为穿刺点，消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，取9 号腰穿针穿刺，进针至有突破感后拔出针芯，可见清亮液体。嘱患者放松，取测压管测压，缓慢放出脑脊液30mL，若脑脊液不足30mL，则放液至压力为0 mmH2O 止。拔针，伤口贴敷料，嘱患者平卧休息。

（1）TUG 改善≥10%；（2）MMSE 评分增加≥3分；（3）iNPHGS 评分下降≥1 分，出现以上任1 项变化者评定为脑脊液放液试验阳性组，余为脑脊液放液试验阴性组[11]。脑脊液放液试验阳性者是患者行脑积水分流手术的指征，阴性者不具备手术指征。对于分流术后患者进行3 个月门诊随访。

1.4 DESH 分级评分[8]共5 项量化指标，每项评分0～2 分，总分为10 分。DESH 评分由2 名影像科医师和1 名神经外科医师在去除患者信息下完成。如果某项评分存在分歧，则讨论后确定最终评分。见图1。

1.4.1 脑室扩大 用Evans'指数[12]即头颅CT 横断位上孟氏孔平面两侧侧脑室前角间最大距离与相同层面最大颅内径的比值。Evans'指数＜0.3 为正常；0.3≤Evans'指数≤0.35 为轻度扩大；Evans'指数＞0.35 为扩大。

1.4.2 侧裂池扩大 采用沿脑干中心重建且与脑干成角的冠状位层面头颅CT 评估[13]。侧裂池正常或狭窄为0 分；侧裂池轻度扩大或单侧扩大为1 分；双侧侧裂池扩大为2 分。

1.4.3 大脑高凸面及中线的蛛网膜下腔狭窄 采用横断位或冠状位头颅CT 进行评估[13-16]。无狭窄或扩张为0 分；轻度狭窄为1 分；明显狭窄为2 分。

1.4.4 胼胝体角 在前后联合平面垂直的冠状面头颅CT上，测量后联合与两侧侧脑室内侧缘的夹角[6-7]。胼胝体角＞100°为0 分；90°≤胼胝体角≤100°为1 分；胼胝体角＜90°为2 分。

1.4.5 局部脑沟增宽[8]在横断位、矢状位及冠状位头颅CT 上均可以测量。无局部脑沟扩大为0 分；少数局部脑沟扩大为1 分；较多局部脑沟扩大为2 分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 24.0 进行统计分析，计量资料若正态分布用均数±标准差（±s）表示，采用检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示，采用非参数分析＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组临床评估指标比较 根据脑脊液放液试验结果，脑脊液放液试验阳性27 例、阴性19 例。阳性组与阴性组在年龄、病程、TUG、MMSE、iNPHGS 步态、iNPHGS 认知、iNPHGS 排尿、iNPHGS 总分及腰穿开放压力等方面，差异均无统计学意义。见表1。

2.2 2 组DESH 比较 脑脊液放液试验阳性组的DESH评分高于阴性组，差异有统计学意义（=0.001）；脑脊液放液试验阳性组Evans'指数大于阴性组，胼胝体角小于阴性组，但差异无统计学意义。见表2。

表1 2 组临床评估指标比较（±s）

表1 2 组临床评估指标比较（±s）

项目 阴性（ =19） 阳性（ =27）images/BZ_83_1782_2536_1808_2560.pngimages/BZ_83_2079_2536_2101_2560.png年龄（岁）病程（年）TUG（s）MMSE（分）iNPHGS（分）步态认知排尿总分开放压力（mmH2O）71.1±6.8（60～83）3.20（0.50,6.00）20.64±5.73 17.82±6.21 2.33±0.59 2.28±0.96 1.67±0.91 6.28±1.57 14.42±2.33 72.1±6.0（60～84）3.25（0.60,7.00）20.91±4.72 17.44±7.20 2.57±0.60 2.67±0.73 1.67±0.91 7.05±1.98 15.10±1.91-0.510-0.085 0.310-0.056-1.337-1.280-0.045-1.335-0.938 0.610 0.932 0.757 0.955 0.181 0.201 0.964 0.182 0.348

表2 2 组DESH 比较（±s）

表2 2 组DESH 比较（±s）

项目 阴性（ =19）阳性（ =27）images/BZ_83_974_506_1000_530.pngimages/BZ_83_1106_506_1128_530.pngDESH（分）Evans'指数胼胝体角（°）3.32±1.22 0.34±0.03 79.12±21.81 5.33±1.81 0.35±0.04 63.84±22.82-3.262-0.535-1.945 0.001 0.592 0.052

2.3 随访结果 27 例脑脊液放液试验阳性组的患者中，21 例行脑脊液分流术，术后3 个月临床症状均有改善，其余6 例由于种种原因未行手术治疗。19 例阴性组的患者中，5 例后续行腰穿持续引流试验，未表现出阳性结果，阴性组患者均未行脑脊液分流手术。

3 讨论

iNPH的老年患者如果能够得到早期诊断和治疗，其症状可以被逆转，生活质量得到提高。国际和日本iNPH 指南均推荐腰穿脑脊液放液试验作为该病早期诊断的重要依据[1-2]。虽然腰穿作为一种常规操作被广泛应用，但它毕竟是一种有创操作，如操作不当对于患者有一定的伤害[17]。

DESH 由Kitagaki 等[16]在1998年首次报道，包括脑室扩大、侧裂池扩大、大脑高凸面及中线的蛛网膜下腔狭窄和局灶性脑沟扩大。传统意义上，DESH是定性指标而非定量指标，这一缺点限制了其被进一步扩大应用。Shinoda 等[8]在前期研究基础上，基于头颅磁共振成像，对DESH 中5 个影像特征进行定量分析，制定了评分量表。然而国内目前对于临床可疑iNPH 患者DESH 评分与脑脊液放液试验结果之间的关系尚无研究，因此本研究回顾性分析了46 例临床可疑iNPH 患者的病例资料，以期明确DESH 评分在预测脑脊液放液试验效果中的应用价值。

本研究发现，脑脊液放液试验阳性者的DESH 评分高于阴性者（[5.33±1.81）分（3.32±1.22）分，=0.001]，可见DESH 评分高者行脑脊液放液试验得到阳性的概率更高。这与以往研究中脑脊液分流术后1年阳性反应者DESH 评分高于阴性反应者的结果一致[8]。进一步研究发现，脑脊液放液试验阳性者Evans'指数大于阴性者，但差异无统计学意义，提示单一应用Evans'指数不足以有效判断腰穿脑脊液放液试验结果。这一研究结果不同于以往Evans'指数越大脑室越大，脑脊液放液试验效果越好的认识[18]。亦有研究发现胼胝体角的大小可以区分iNPH 患者、正常人与阿尔茨海默病患者，且有助于预测脑脊液分流术的预后[7,19]。Virhammar 等[20]认为胼胝体角越小的患者脑脊液分流术后越有可能改善症状。此次研究显示，脑脊液放液试验阳性者胼胝体角小于阴性者，但差异无统计学意义。因此，胼胝体角是否可以单独用于预测脑脊液放液试验效果仍有待于进一步研究证实。另外，DESH 的侧裂池扩大、大脑高凸面及中线的蛛网膜下腔狭窄程度及局部脑沟增宽等特征性表现以前只能描述为有或无，都有则提示患者存在典型的DESH，建议行腰穿脑脊液放液试验，无上述表现则不建议行腰穿脑脊液放液试验。经量化处理后，部分非典型DESH患者的评分为轻度变化，DESH 总分上升，这就给予很多具有典型临床症状的可疑iNPH 患者更多行腰穿脑脊液放液试验的可能，提高了疾病诊治率。说明DESH 评分在减少患者不必要创伤的同时，增加了非典型DESH 患者诊治的机会。因此DESH 评分越高，腰穿脑脊液放液试验阳性的概率就越大。

本研究为单中心、小样本、回顾性研究，希望今后在进一步的多中心、大样本、前瞻性研究中可以获取更多数据支持。综上所述，DESH 评分是一种客观简便的评估方法，有助于预测腰穿脑脊液放液试验效果，推荐对DESH 评分高的可疑iNPH 患者行腰穿脑脊液放液试验，提高疾病诊断的准确性，切实改善老年iNPH 患者的生活质量。