李依川，房仲平，蒋光富，朱倩

1.四川大学华西广安医院肝胆外科，四川广安638000；2.四川大学华西广安医院胃肠外科，四川广安638000；3.武警重庆总队医院老年科，重庆404100

胆囊结石是肝胆外科常见病，临床表现为饱餐和油腻食物后上腹疼痛等症状[1]。临床常采用胆囊切除术治疗，但胆囊切除后可出现胆道损伤、腹胀和腹泻等，不利于预后。老年患者免疫力较低，常合并多种基础疾病，胆囊切除可对老年患者身体造成创伤[2]。随着人们对胆囊切除后病理生理的认识，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术逐渐用于治疗胆囊结石中，具有安全可靠及创伤小等优势，且可减少并发症发生率[3-4]。已有大量文献报道[3-4]腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术的临床效果，但这2 种手术方式的利弊尚无明确结论，特别是对于老年患者的疗效尚不明确。因此，本研究对比腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊结石的疗效及安全性，为胆囊结石患者的保胆与切胆的治疗方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年03月—2019年03月四川大学华西广安医院收治的110 例老年胆囊结石患者的临床资料，根据治疗方法不同分为观察组（=60）和对照组（=50）。110 例患者中男65 例，女45 例，年龄为60～80 岁，平均年龄为（68.1±6.2）岁。观察组采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗，对照组采用腹腔镜胆囊切除术治疗。纳入标准[5]：（1）经影像学检查确诊为单纯性胆囊结石，胆囊壁厚度＜4 mm，结石数量＜3 个，结石直径＜3 cm；（2）年龄≥60岁；（3）临床资料完整。符合上述全部选项的病例纳入本研究。排除标准：（1）器质性疾病及凝血功能障碍；（2）有手术禁忌症；（3）合并胰腺炎及可能影响肝功能疾病；（4）不能耐受气腹；（5）临床资料不完整。具备上述任意1 选项的病例不纳入本研究。2 组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.2 治疗方法2 组均完成术前检查及准备。对照组采用腹腔镜胆囊切除术治疗：气管插管全麻后取头高脚底稍左倾仰卧位，于脐缘做弧形切口后插入，Trocar（套针）（10 mm）建立CO2气腹，置入腹腔镜探查腹腔，于剑突和右侧肋缘下插入Trocar（5mm）探查胆囊外形和三角及胆总管解剖、胆囊。采用抓钳钳夹暴露胆囊，游离出胆囊管和胆囊动脉后采用钛夹进行夹闭并将其离断。分离胆囊床后剥离胆囊，止血后取出胆囊。无胆漏和出血后关闭腹腔。观察组采用腹腔镜联合胆道镜进行保胆取石术治疗：气管插管全麻后取头高脚底稍左倾仰卧位，于脐缘做弧形切口后插入Trocar（10mm）建立CO2气腹，置入腹腔镜探查腹腔，于剑突和右侧肋缘下插入Trocar（5 mm）探查胆囊外形和三角及胆总管解剖、胆囊。钳夹暴露胆囊底部后于无血管区切开，切口由胆囊结石大小决定，吸净胆汁后，于剑突下Trocar 置入胆道镜观察结石，采用取石网篮取净胆囊内结石后使用胆道镜检查，胆囊壁无壁间结石和开口处有胆汁流入后退出胆道镜。可吸收线缝合底部切口，冲洗腹腔并放置引流管，无胆漏和出血后关闭腹腔。

1.3 观察指标与方法 （1）NRS 评分：术后6 h、24 h及48 h 采用数字疼痛评估量表(NRS) 评估患者的疼痛程度[6]。NRS 评分等级：0=无痛；1～4=轻度疼痛；5～6 分=重度疼痛；7～9=重度疼痛，10=剧痛。（2）生化指标：术后即刻以及术后3 d 采静脉血3 mL，离心沉淀细胞，采用全自动生化仪测定COR、CRP、ALT、AST、TBIL、TP 和ALP 水平；采用雅培越捷型血糖仪采指血测患者血糖。（3）围术期指标值：记录患者的手术时间、术中出血量、胃肠蠕动恢复时间、住院时间和并发症发生率。（4）复发率：对患者进行2年的门诊随访，记录复发情况。

1.4 统计学分析 采用统计学软件SPSS 20.0 对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 检验，多组时间点采用检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组围术期指标值比较 观察组手术时间明显长于对照组（＜0.05）；2 组术中出血量、胃肠蠕动恢复时间和住院时间差异均无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 2 组NRS 评分比较 观察组术后6 h、24 h 及48 h的NRS 评分均显著低于对照组（＜0.05）。见表3。

2.3 2 组肝功能指标值比较2 组术前肝功能指标值差异均无统计学意义（＞0.05）；2 组术后即刻肝功能指标值均较同组治疗前升高（＜0.05）；2 组术后3 d 肝功能指标值较同组术后即刻降低（＜0.05）；2 组术后即刻和术后3 d 肝功能指标值差异均无统计学意义（＞0.05）。见表4。

2.4 2 组应激指标值比较2 组术前应激指标值差异均无统计学意义（＞0.05），2 组术后即刻应激指标较同组治疗前均显著升高（＜0.05）；2 组术后3 d 应激指标较同组术后即刻降低（＜0.05）；观察组术后即刻和术后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于对照组同时间点（＜0.05）。见表5。

2.5 2 组并发症发生比较 2 组并发症发生率比较差异无统计学意义（＞0.05）。见表6。

表1 2 组一般资料比较

表2 2 组围术期指标值比较（±s）

表2 2 组围术期指标值比较（±s）

注：与对照组比较，△＜0.05、▲＞0.05

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 胃肠蠕动恢复时间（h） 住院时间（d）观察组（ =60）对照组（ =50）66.75±11.44△51.6±9.45 13.62±3.63▲14.60±4.55 15.62±4.23▲17.05±5.54 5.65±0.72▲6.46±0.68

表3 2 组NRS 评分比较（±s，分）

表3 2 组NRS 评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，▲＜0.05

组别 术后6 h 术后24 h 术后48 h观察组（ =60）对照组（ =50）3.32±1.55▲4.71±1.69 4.12±1.63▲5.28±2.01 2.08±0.31▲images/BZ_54_536_1694_538_1696.png3.52±0.50

表4 2 组肝功能指标值比较（±s）

表4 2 组肝功能指标值比较（±s）

注：与同组术前比较，*＜0.05；与同组术后即刻比较，#＜0.05

组别 时间 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（g/L） ALP（U/L） TP（g/L）观察组（ =60）对照组（ =50）术前术后即刻术后3 d术前术后即刻术后3 d 18.74±6.23 32.62±11.18*19.05±7.14#17.89±6.201 31.85±10.06*20.63±7.18#16.42±5.80 30.51±9.33*16.28±6.04#15.87±5.74 31.79±10.12*17.54±6.36#15.62±4.98 19.38±7.12*13.23±5.19#16.27±5.02 20.39±8.04*14.52±6.77#65.74±10.05 86.23±13.40*66.14±11.59#65.53±10.88 87.34±14.08*67.29±11.84#76.55±8.04 86.85±10.37*79.27±9.33#77.14±8.11 88.05±11.54*80.93±10.61#

表5 2 组应激指标值比较（±s）

表5 2 组应激指标值比较（±s）

注：与同组术前比较，*＜0.05；与同组术后即刻比较，#＜0.05；与对照组同时间点比较，▲＜0.05

组别 时间 血糖（mmol/L） COR（ng/mL） CRP（mgL）观察组（ =60）对照组（ =50）术前术后即刻术后3 d术前术后即刻术后3 d 5.01±1.33 6.45±1.52*▲5.40±1.28#▲4.92±1.74 7.32±1.56*6.24±7.33#193.28±25.33 213.60±30.29*▲191.34±24.05#▲192.55±25.17 221.74±35.02*208.56±30.22#6.52±1.32 32.67±8.75*▲11.45±5.30#▲6.57±1.35 40.52±10.95*21.53±7.11#

2.6 2 组复发比较 对2 组患者术后进行2年门诊随访，2 组患者均无失访，平均随访时间为（12.12±10.3）个月；行B 超发现，观察组有2 例患者出现复发，复发率3.33%，对照组无复发，2 组复发率差异无统计学意义（＞0.05）。

表6 2 组并发症发生比较［例（%）］

3 讨论

随着人口老龄化加速，老年胆囊结石患者发病率逐渐升高，据报道[7]，我国胆结石发病率高达10%～20%。同时由于老年人各器官功能衰退，且合并基础疾病较多，容易并发疾病如胆囊炎，甚至癌变，因此积极寻求有效的治疗显得尤为重要[8-9]。

腹腔镜术具有创伤小、操作检点及术后恢复快等优势，被公认为是治疗胆囊结石的金标准。但随着临床不断实践发现，腹腔镜胆囊切除后可导致腹胀腹泻和反流性食管炎，可能造成胆道损伤，因此存在局限性[10-11]。近年来，随着人们对胆囊功能的不断探索，认为到胆囊作为储存和排出胆汁的重要器官，可调节胆管内压力，提高免疫功能，因此越来越多的学者提倡保胆取石术[12]。随着胆道镜和腹腔镜技术的提升，胆道镜和腹腔镜技术逐渐用于治疗胆囊结石，可保留肠道系统的完整性和功能，其中腹腔镜可观察胆囊及与周围组织的关系，无需解剖胆囊三角，可减轻对腹腔脏器的干扰[13]。而胆道镜可清晰观察胆囊、结石及胆囊管的形态，在胆道镜直视下经取石网篮、取石钳及超声等取石，有利于取净结石，减少结石残留[14]。本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，提示腹腔镜联合胆道镜保胆取石术虽然延长手术时间，但术中出血量、胃肠蠕动恢复时间和住院时间与腹腔镜胆囊切除术比较无差异。

手术应激反应是受到刺激而产生的非特异性表现，手术刺激可导致肾上腺皮质轴和交感神经兴奋而血管紧张素可改变多种细胞因子，引起应激反应，不利于患者的预后[15]。肾上腺素增加可导致血糖、COR和CRP 升高，其中血糖为活动所需能量，其水平变化受多种激素调节，手术创伤时可加快糖异生，而细胞对糖利用下降，从而使血糖水平升高；COR 由肾上腺素分泌，在应激源刺激下COR 水平上升；CRP 是急性时相反应蛋白，可促进巨噬细胞吞噬和激活补体[16]。本研究的结果显示，2 组术后即刻血糖、COR、CRP 水平均比术前升高，但术后3 d 降低，可能与腹腔镜下手术过程中建立气腹及电刀的操作对肝脏产生影响有关，且观察组术后即刻指标和术后3 d 血糖、COR、CRP 水平均低于对照组，说明腹腔镜联合胆道镜保胆取石术对机体影响较腹腔镜胆囊切除术降低，可降低血糖、COR 和CRP 水平，这是由于腹腔镜联合胆道镜保胆取石术对机体创伤较小，可降低应激反应，且术后并发较低，有利于促进患者恢复，对于老年患者较为安全。本研究同时发现，2 组术后即刻较治疗前肝功能指标均升高，术后3 d 肝功能指标较术后即刻降低，分析可能原因是其与气腹损伤、电热损伤、麻醉药品及炎性水肿等因素有关。2 组即刻指标和术后3 d 的ALT、AST、TBIL、TP、ALP 水平无显著差异，与陈涛[17]报道一致，说明2 种手术方式均对肝功能无明显不良影响。据姜波的报道显示，胆囊患者术后腹泻腹胀、消化液反流及胆总管结石发生率高于保留胆囊患者[18]。而本研究显示，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，可能与纳入样本量较少有关，提示2 种属式术安全均高，有利于促进患者预后。同时本研究对患者进行2年的随访，结果显示，观察组2 例患者出现复发，复发率3.33%；对照组无复发，但2 组复发率差异无统计学意义，提示2 种手术方式远期疗效均较好。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊结石，患者的肝功能无明显不良影响，但腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可缓解患者的疼痛程度，降低患者的应激反应。但本研究为回顾性分析，纳入例数较小，结论尚需后续深入研究并验证，腹为推广应用腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗老年胆囊结石提供依据。